病案管理第一节法律依据概念现状作用

病案管理内容包括：前言、法律依据、相关概念、发生与发展、病案管理现状、作用、重要性、意义、病历管理要求、病历质量要求前言——病案科前言——病案室前言——病案管理学术会议前言——门诊病历前言——医院信息化系统方案有法可依——依法管理好病案（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。（三）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。有法可依——病历日益为医疗机构所重视•回顾–2002年是病历管理的重要分水岭–两个规范性文件将病历推向了重要的位置《关于民事诉讼证据的若干规定》《医疗事故处理条例》–2002年病历在医院管理中的重要位置显现有法可依——《侵权责任法》对病历的规定共计3条5项内容医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）病历书写与保管（61条1款）患者的病历知情权（61条2款）患者的病历隐私权（62条）2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据有法可依——病案管理制度完善（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。有法可依——病案质量控制与信息管理（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。基本概念——病案病案病案是病人住院期间医疗活动的原始记录;是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的依据;病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件病案记录的形式：文字；图表；图像；录音等形式病案的载体：纸张；缩微胶片；磁盘；光盘等基本概念——病案病案形成的特点和规律1、病案形成有针对性2、病案具有记录性和原始成果性3、病案载体的多样性4、病案的形成是超前性和滞后性的统一5、病案的形成时间长短不一但有结果基本概念——病案管理有广义和狭义之分:狭义的概念指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。基本概念——病案管理广义的病案管理则指卫生信息管理，即不仅是病案物理性质的机械性管理，而且还对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案中的有关资料进行分类加工、分析统计及质量监控等，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。基本概念——病案管理病案信息管理的意义病案信息管理是医疗机构管理的重要组成部分，是依据国家及相关部门的法律法规，利用手工或现代化的技术，对医疗活动中所产生的信息进行的管理工作。不止是对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等程序的管理。基本概念——病案管理学病案管理学是研究病案资料的发生、发展、信息转化和信息系统运行规律的学问,是一门多学科的边缘性科学。基本概念——案例病案靠经验主义管理的时代已过去。如果还有管理者认为病案科是一个无足轻重的部门，不肯对病案科加大进行投入，说明该院的管理还存在盲目性。病案科或许不是赢利的部门，但它决对可以影响医院的效益。基本概念——案例因为：发病或发生意外后的理赔，需要以病案记录，疾病诊断为依据进行医疗赔付。没有病案，或者没有准确的主要诊断都可遭受拒付或少付，会影响医院的经济收益，甚至还会产生不良的社会影响。随着人们法律意识的增强和对自身健康、付款等问题的日益关注，病案在日常生活中的重要作用日显突出。因病案丢失、病案记录不完善或记录修改而造成医院败诉的案例时有发生。发生与发展我国医学档案的起源与发展最早可追溯到三千五百年前的商代中国现代医院的历史可追溯到十九世纪初，一般认为现代病案管理是以北京协和医院1921年建立病案室为始1982年成立中华医院管理学会病案管理学组现发展成为中国医院协会病案管理专业委员会病案管理存在的问题：1、科室建设问题机构设置不合理职能不完善科室管理人员素质偏低硬件设施与医院规模不适应2、管理问题归档时效问题首页填写错漏问题空号，重号，错号问题借出病案不及时归还，甚至遗失的问题病案管理的现状3、专业技术水平问题编目准确率不高软硬件投入失衡复合人才缺乏4、管理理念落后于医院的发展对病案管理不够重视停留在原有的经验管理仍以保管型的工作方式为主病案管理的现状1、医疗方面病案在医疗方面的作用有备忘、凭证、备考、守信等方面的作用，这些功能在医院中发挥着不同的作用。但其中主要的作用是：备忘病案的作用2、教学和培训方面一份内容完整，真实的病案，对于医学教育来说是一份生动的医学教材。病案所记录的是病人所患疾病的检查诊治全过程及出院后远期疗效的随诊资料，因此既是医学教学的活教材，又是临床上总结经验、教训，进行医学科研的宝贵资料。是一篇系统的临床情况的真实记录，医学生可以通过病案了解病例全貌，而其生动，形象，具体，一些有示教意义的典型病例和某种疑难或罕见病例的病案，更是实习医师，住院医师最切实际的临床医学教育资料。病案的作用3、科研方面利用病案资料不断总结临床实践中的经验，教训，以提高和发展医学理论，同时又用于指导临床实践。大量的病案为科研工作提供了丰富可靠的基本资料，国内很多医院的科研论文，大都是通过病案的研究完成的。病案的作用4、医疗机构管理方面病案是医院管理中许多信息的载体，有关部门和医院据此可以监督，橙查，评价医护工作，医疗服务质量和医院科学管理水平。病案可提供医院管理和疾病管理等方面比较丰富的资料，是考核医院水平的重要依据。真实，完整，系统的病案标志着医院和医院工作人员(尤其是医护人员)为病人服务的态度和业务素质。因此，一方面医院和管理部门可以据此评价医护人员的医疗服务质量；另一方面医护人员可以利用它总结实践经验，寻找有效的治疗和处理方法，不断提高自身的业务素质。同时，病案在一定情况下对医护人员起保护作用。病案的作用5、统计方面病案是医院统计和疾病分类统计，疫情、肿瘤、死因等统计的主要原始资料，从病案中获得的信息既准确，又可靠，是进行医疗卫生服务的数量和质量分析的依据。病案的作用6、法律方面由于病案是患者病情、诊疗过程的客观原始记录，所以病案还是民事、刑事案件的司法证据，也是安全、交通事故、劳动、伤残医疗保险、医疗纠纷的鉴定依据。病案可作为处理医疗纠纷、伤残及某些医疗诉讼案件时，判明责任、正确处理的具有法律效应的原始记录。病案的作用其他7、医疗保险方面8、疾病预防9、历史价值病案的作用最高人民法院公布自2002年4月1日起，实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置”。国务院颁布的《医疗事故处理条例》其中规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”。病案管理的重要性《医疗事故处理条例》及《侵权责任法》的实施，更加突出了医院对管理病案信息资料的重要性，一旦发生医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责任的法律依据。病案管理的重要性1、由于医务人员对病人的全部诊疗活动都记录在病案里，病案就成为医疗工作的重要信息载体。必须采用科学的管理方法实现对病案的管理，以便充分发挥病案的作用，以满足医院行政管理、医疗、教学、科学和社会的需要。病案管理是专业性、技术性较强的一门独立的管理科学。病案管理的质量是医院管理水平的反映。因此医院应创造必要的条件，使病案管理水平与客观要求相适应。2、病案的分类：病案分为门诊病案和住院病案。我国务医院的门诊病案基本上都交由病人个人保管，只有住院病案由医院病案室统一保管。因此本章主要讨论住院病案的管理。3、病案管理的基本内容：收集、整理、保管、鉴定、统计、利用。病案管理的意义病案管理的要求病历管理要求卫生改革的深入法律意识的增强医疗纠纷的增多转变思想观念、明确服务方向制定规章制度、采取积极措施病历管理者保证病历完整性真实性准确性为临床、科研、教学、政策、取证提供信息病历质量医疗安全病历质量医疗质量书写质量保管质量医师、护士医技、院感一般记录特殊记录专科记录规范的医疗操作行为合理检查合理治疗合理用药及时、完整真实、规范保管条件人员职责病历整洁保存完好医患沟通知情同意书委托书签字认可消除隐患病案管理与发展趋势病案管理发展的趋势病历向电子化、数字化过渡病案信息资源共享。