喘证幻灯

喘证省二吴方真概述•定义（了解）：•喘证是由肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难,张口抬肩,鼻翼煽动,甚至不能平卧为主要临床表现的的病证。•严重时喘促持续不解，甚则发为喘脱。源流•《内经》对喘证的症状、病因（外感、内伤）病位（肺肾、心肝）有详细论述。•《金匮要略》总结了外感喘证治疗的经验（射干麻黄汤、葶苈大枣泻肺汤）。•金元医家充实了内伤致喘的证治，如《丹溪心法》认识到六淫、七情、饮食所伤、体质虚弱皆为病因。•明代张景岳归纳成虚、实两证，作为喘证的辨证纲领。•《临证指南医案》明确指出虚实之病位，“在肺为实，在肾为虚”（按：肺者亦有虚证）•《类证治裁》进一步提出治则，“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”（按：内伤者治肺亦不少）范围•肺炎，喘息型支气管炎，慢阻肺，心源性哮喘，重症肺结核，肺不张，矽肺，成人呼吸窘迫综合征，睡眠呼吸暂停综合征、癔症等病出现以喘症（呼吸困难）为主要的临床表现。现代医学对喘证的认识•呼吸困难•主观上：病人感觉呼吸费力，或空气不足。•客观上：表现呼吸频率、节律、深度异常•喘证的确切含义是:•喘证是指以呼吸急促费力,呼吸次数、节律、深度异常，表现面青、唇紫、鼻翼煽动、烦躁不安为特征的病证。临床常见呼吸困难几种类型１．肺源性呼吸困难（喉及大气管狭窄、喘支、COPD、重症肺炎或TB、肺泡Ca、肺不张、ARDS等）２．心源性呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、心源性哮喘）3．贫血和代谢性疾病致喘４．神经、肌肉、精神因素致喘５．急重病人呼吸中枢衰竭、临濒死亡的呼吸异常几种呼吸形式（潮式呼吸、间停呼吸、点头呼吸、下颌呼吸、叹息呼吸、双吸气呼吸、鼾声呼吸。）病因病机掌握喘证主因：外感（外邪侵袭）=风寒+风热；内伤=饮食不当+情志不调+久病劳欲。病理机制，实喘在肺，虚喘在肺肾两脏外感风寒•外邪袭肺风热壅肺邪壅肺气表寒里热•饮食不当痰浊内蕴，上干于肺--痰热蕴肺•情志失调--肝气逆乘于肺--------肺虚气失所主---气短而喘•久病劳欲肾虚气失摄纳---出多入少,肾气上奔而喘实喘为痰邪壅肺，宣降不利虚喘属精气虚衰，肺肾出纳失常，反复发作可致喘脱肺气不宣气逆而喘•严重阶段，肾阳虚衰，水饮凌心，心阳不振。心脉上贯于肺，肾脉上络于心，心阳根于命门之火，因此，喘证到严重阶段，肺肾俱虚，肾阳无力温煦心阳。面色、唇舌、指甲青紫，甚则喘汗致脱，出现亡阴亡阳的危急症候。病因病机的总结喘证的病位主要在肺、肾，与肝、脾、心有关。•明代明确提出了虚喘、实喘的辨证纲领。•----“实喘者有邪,邪气实也,•虚喘者无邪,元气虚也.”•实喘在肺:外邪、痰浊、肝郁气逆•虚喘在肺肾:肺肾气阴两虚•临床常见上实下虚，正虚邪实，虚实夹杂之证。诊断•1、以喘促短气、呼吸困难，张口抬肩，鼻翼煽动，甚至不能平卧、或口唇紫为临床表现。•2、多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感、情志刺激及劳累而诱发。•3、体征：两肺可闻干湿罗音。•4、实验室检查：血常规（白细胞总数、中性粒细胞比例升高），x-ray,EKG协诊。鉴别诊断•喘证•是指多种急、慢性疾病中有呼吸困难的症状。•喘以声息言•哮病•哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种有宿根，反复发作的一个独立病证。一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮1哮病与喘证2喘证与气短相同点：喘证与气短同为呼吸异常，不同点：气短亦即少气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，尚可平卧。“非若喘症之气粗奔迫也”.•喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚致不能平卧为特征。•3喘证与肺胀•相同：气喘•不同：肺胀:还有咳、痰、悸、肿、胀、暗等表现，是多种慢性肺部疾病长期反复发作，痰瘀互结，肺部胀满，不能敛降。•喘证：是肺胀的一个症状，长期反复发作，可向肺胀转化。辩证论治•一、辨证要点•１、辨虚实（掌握）•实喘－－呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉象有力者。年少或新病之人常多实证。•虚喘－－呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱者。年老或久病之人常多虚证。•２、辨病位•在肺--因外邪、痰浊、七情等致邪壅肺气，宣降不利而喘者。•在肺肾--因久病劳欲，肺肾出纳失常而致喘者。•3、辨寒热•属寒--咯痰清稀，色白有沫，面色青灰，伴形寒肢冷，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白脉浮紧或沉迟而弦。•属热--咯痰粘稠，色黄或白，口渴欲饮，尿黄便结，舌红苔黄腻或黄燥，脉滑数。治疗原则•１．发病时治标、治肺；平时治本、治肾•２．实喘--重在治肺，祛邪利气。因寒、热、痰、气不同病因，宜采用温宣、清肃、化痰、降气等法。•虚喘--重在肺肾，以肾为主，宜补气摄纳。•虚实夹杂--分清主次，权衡标本实喘者当辨别外感内伤，虚喘则应辨清病变脏器。治疗原则实证宜祛邪利肺，虚证当培补摄纳。分型论治实喘•1风寒壅肺•主症：喘息，呼吸气促，胸部胀闷+咳嗽痰稀白，表寒证，口不渴。•舌脉：舌淡苔薄白而滑•脉浮紧•治法：宣肺散寒•方药：麻黄汤合华盖散加减•方歌：麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施•发热恶寒头项痛，喘而无汗服之宜。•代表方：麻黄汤•方解：麻黄、桂枝－－宣肺散寒平喘•杏仁－－降气平喘•甘草――调和•随症加减：•表症不重：－桂枝，用炙麻黄•喘重者：＋苏子、前胡降气平喘•痰多者：＋法半夏、橘红、瓜蒌、白芥子•外寒内饮：小青龙汤加减•胸胀闷：＋枳壳、桔梗、苏梗•得汗而喘不平：桂枝加厚朴杏子汤•延伸病例：陈某,女,58岁“于2005年11月3日就诊”咳喘气短,痰多反复发作20余年,加重3天“20年前无明显诱因出现咳喘痰多,每逢冬春季节遇寒发作曾用西药治疗时轻时重,故来中医门诊,现症:咳喘咯白色泡沫样痰,量多,夜不能平卧难以入睡,纳少,舌质淡,苔薄白微黄,脉浮略数”诊断:慢性支气管炎,阻塞性肺气肿合并感染•中医喘证，属外寒里饮，“为小青龙汤证”药用炙麻黄5,桂枝15,干姜10,炙甘草10,五味子15,细辛3,半夏10,杏仁10,苏子15,黄芩15,白芍20“服药4剂症状好转,咳喘明显减轻可平卧,少许汗出,方中加茯苓15,白术15取其健脾燥湿祛痰化饮,服7剂咳喘症状明显减轻,纳食及睡眠尚好,X线胸片示感染症状消失”。•2表寒肺热•主症：咳逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽。加咯痰粘稠，形寒、身痛、无汗、烦闷、口渴，尿黄、便干。•舌脉：舌质红，脉浮数或滑•治法：解表清里，化痰平喘•方药：麻杏石甘汤•代表方：麻杏石甘汤•方义：麻黄――辛温解表，宣肺平喘•杏仁――降气平喘•石膏――清肺热•随症加减：•表寒重：＋荆芥、防风、苏叶•痰热重：＋黄芩、鱼腥草、枇杷叶、桑白皮、瓜蒌•津伤甚：＋天花粉、沙参、麦冬女,65岁,2002年10月8日初诊。半月前因受凉引起咳嗽,气喘,痰多,呈白色泡沫样,间有黄黏痰,眼睑、双下肢浮肿,少气倦怠,面色灰暗，舌暗红,苔厚黄,脉滑数“既往有慢性肺源性心脏病史年”查体:双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音,心率90次/min,律齐“双下肢中度凹陷性水肿”中医诊断:咳喘证属“气逆咳喘,母病及子”治以宣肺平喘,利水消肿。方拟麻黄杏仁甘草石膏汤加味:炙麻黄6g,杏仁10g,甘草5g,生石膏30g(先煎),紫苏子10g,桑白皮10g,浙贝母10g,款冬花10g,地龙15g,葶苈子15g(包煎),车前子15g(包煎),茯苓15g,金银花20g,连翘15g,板蓝根15g”水煎服日1剂。服药3剂后,浮肿消退,咳喘减轻,自觉有力，以上方去车前子、葶苈子、茯苓,加白前10g,继服4剂而愈”嘱避风寒,平日加服六味地黄丸及蛤蚧定喘丸各1丸,日2次,以增强体质,防止复发。•3痰热郁肺•主症：喘咳气涌，胸部胀痛+咳嗽痰多色黄粘稠，或痰中带血，身热、汗出，面红，尿赤，咽干，口渴喜冷饮，便结或发热。•舌脉：舌红苔黄腻•脉滑数•治法：清热化痰，宣肺平喘•方药：桑白皮汤•代表方：桑白皮汤•趣味方歌：苏子情连贝母，桑枝伴杏仁•对照：苏子芩连贝母，桑栀半杏仁•方义：桑白皮、黄芩、黄连、栀子――清肺热•贝母、杏仁、苏子、半夏――降气化痰•随症加减：•痰多粘稠：＋海蛤粉、瓜蒌、枇杷叶、鱼腥草、金荞麦、蒲公英、冬瓜子•痰涌便秘，喘不能卧：＋葶苈子、大黄、芒硝•痰中带血：＋白茅根、侧柏叶、藕节、白芨•张某,女,60岁“因反复气促,咳嗽咯痰10余年,加重伴发热1周入院”症见：发热气粗,喘促,咳嗽,痰粘稠色黄,脉滑数，查体:体温38.9度,气促口唇紫绀,两肺布满干湿罗音“胸片:双肺纹理明显增重紊乱”血白细胞16200,中性78%,诊断为喘证,证属痰热壅肺,治以清热涤痰;桑白皮15g,半夏10g,黄连15g,苏子15g,黄芩10g,浙贝10g,栀子10g,服剂,症状好转,减黄连剂量至10g,续服5剂,热退,喘促平，两肺湿罗音消失,干罗音明显减少,胸片复查炎症吸收,血白细胞正常。临证参考——痰热哮喘要诊察有无便燥(李贺林)：临床多见痰热阻肺引起的哮喘气急诸症，当并存便结不通时，采用清肺兼通腑攻下法，则疗效显著。痰热阻肺易见食少、大便燥结不通，糟粕久留、腑气不通更影响肺气的肃降，二者互相关联、互为因果。“肺与大肠相表里”“腑气不通则肺气不降”•4痰浊阻肺•主症：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息+咳嗽痰多色白粘腻，呕恶，纳呆，口粘不渴。•舌脉：舌淡，苔白厚腻，脉滑•治法：祛痰降逆，宣肺平喘•方药：二陈汤合三子养亲汤•代表方：•二陈汤：半夏、茯苓、陈皮、甘草••三子养亲汤：苏子、白芥子、莱菔子••随症加减：•痰浊壅盛，气喘难平者，＋皂荚、葶苈子•脘闷、呕恶、纳呆：＋砂仁、神曲、焦山楂•痰浊夹瘀：涤痰汤＋桃仁、红花、赤芍、水蛭•痰色转黄，舌苔黄腻+石膏、黄芩•临证参考——痰湿之患，既可由气滞而致，又可导致气滞，故治疗时要注意顺气，气顺则一身之津液亦随之而顺•病案举例:董某,男,50岁,1997年10月诉咳嗽频繁,气喘胸闷2月,证见痰多如涌,张口即出,不得平卧。舌苔厚腻,脉滑。两肺满布痰鸣。典型痰浊阻肺证,拟祛痰降逆法。方药:半夏、茯苓各12g、陈皮、白芥子、莱菔子、苍术、桂枝、杏仁各10g,葶苈子9g,水煎服。3d后痰量减少,夜能平卧,逐以上方加地龙、丹参、炙麻黄10剂后,咳、痰、喘,明显减轻,饮食增加。继以六味汤加减,调理脾胃,以固疗效。追访月后停药至今未再复发。•5肺气郁痹（肝气乘肺）•主证：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋或＋咽中如塞，胸闷胸痛，失眠心悸，不思饮食，大便不爽•舌脉：舌质淡，苔薄白，脉弦•或舌红，苔薄黄，脉弦数•治法：开郁降气平喘•方药：五磨饮子•代表方：五磨饮子•趣味方歌：木屋只有冰箱•对照：木乌枳槟香•方义：沉香、槟榔、乌药――降逆平喘•木香、枳实――疏肝理气开郁•随症加减：•咽中窒塞：＋半夏厚朴汤•烦燥易怒，面红目赤：＋龙胆草、黄芩、夏枯草、栀子•纳差，大便不爽：＋枳实、白芍、焦槟榔•失眠、心悸：＋夜交藤、合欢皮、酸枣仁、远志•平素可服用：逍遥散•6水凌心肺（课本无）•主症：喘咳气逆，倚息难以平卧加咳嗽痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，尿少。怯寒肢冷，面色晦暗，唇甲青紫•舌脉：舌胖暗，苔白滑，脉沉细。•治法：温阳利水，泻壅平喘。•方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤•代表方：真武汤•方义：附子――温肾通阳•茯苓、白术、生姜――健脾利水•芍药――活血化瘀•代表方：葶苈大枣泻肺汤•方义：葶苈子：泻肺涤痰•大枣：扶正•随证加减：•浮肿甚：＋五皮饮•血脉瘀阻：＋丹参、红花、桃仁、泽兰、益母草•黄某，女，45岁，务农。反复气促、胸闷、心悸20余年，再发加重2天。诊断为：“1、风心病二狭心房纤颤2、心功能不全”，在某省人民医院行“二尖瓣球囊扩张术”，近1年来病情仍反复发作，服“地高辛”等亦无明显好转。此次约1周前因活动而再发，症见：气促，动则益甚，不能平卧，咯白色痰，胸闷、心悸，腹胀纳差，双下肢水肿延及腰腹，畏寒，尿少，精神紧张，面色虚浮无华，舌质淡胖，苔滑，脉细促。•诊为喘证，辨属脾肾阳虚，水饮上泛，凌心射肺。•真武汤加减：附子（先煎）12白术15茯苓30生姜15白芍15葶苈子15车前子30•二剂后喘促胸闷心悸大减，尿量增多，水肿消半，夜可平卧，效不更方，再进三剂，诸症悉除，以苓桂剂调后。•药理