精神分裂症和偏执性精神障碍

精神分裂症与偏执性精神障碍•红河州第二人民医院精神二科汤士林精神分裂症第一节概述定义：是一组病因未明的精神疾病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰，智能尚好，部分有认知功能损害，多起病于青壮年，病程多迁延，有慢性化倾向和衰退的可能。病名的由来：我国古代医书的相关描述：公元4-7世纪，晋、隋医书中即有类似精神分裂症症状的描述。隋“诸病源候论”一书记载：“其状不同，或言语错谬，或啼笑惊走，或癫狂昏乱，或喜怒悲哭，或大恐惧，如人来逐……”19世纪德国Kraepelin的贡献20世纪初瑞士精神病学家E.Bleuler为之命此名。流行病学资料：发病年龄高峰：成年早期，男15-25岁，女性稍晚，与临床类型相关。终身患病率约千分之六点五左右，女性高于男性，城市高于农村。第二节病因及发病机制•一.遗传因素•1.患者近亲中的患病率比一般人群高数倍，且血缘关系愈近，发病率愈高。•2.同卵双生子的同病率是异卵双生子的4-6倍。•3.关于寄养子的研究。•4.遗传传递方式的假设：多基因遗传，许多基因的积累作用，加上环境因素的共同作用，遗传度约75%左右。•二.神经病理学及大脑结构异常•1.尸解发现颞叶或额叶存在脑萎缩。•2.CT发现患者有脑室扩大和沟回增宽。•3.正电子发射成像提示患者额叶功能低下。•三.神经生化方面异常•1.多巴胺假说：中枢多巴胺功能亢进。•2.氨基酸类神经递质假说：中枢谷胺酸功能不足。•3.5-羟色胺假说：中枢5-HT受体功能亢进。•4.中枢去甲肾上腺素假说：精神分裂症的阴性症状部分是由于中枢NE犒赏系统受损所致。•四.宫内感染与产伤：•母孕期病毒感染，产科并发症多的新生儿，成年后易患精神分裂症。•五.神经发育病因假说：•从胚胎期开始，大脑发育过程不良。•六.社会心理因素：•生活事件（应激）•病前个性特征：内向.、孤僻、敏感多疑、好幻想、分裂样人格。•七.内分泌异常慢病毒感染•第三节临床表现•一.感知觉障碍：•幻听：评论性争论性命令性思维鸣响•幻视幻嗅幻味机能性幻觉反射性幻觉•感知综合障碍•可给患者的思维、行为带来显著影响。•二.思维障碍•1.妄想：是本病最常见的症状之一。•被害妄想、关系妄想、嫉妒妄想、影响妄想、疑病妄想、钟情妄想、非血统妄想、夸大妄想、罪恶妄想等皆有可能出现，可为原发性，也可为继发性。•.精神分裂症妄想的特点：（1）内容离奇、逻辑荒谬、发生突然。（2）妄想涉及的范围有泛化趋势或具有特殊意义。（3）病人对妄想内容多不愿主动暴露。•2.被动体验：精神与躯体活动自主性方面的障碍，丧失了自我支配感。康金斯基综合征•3.思维形式障碍：思维散漫或思维破裂、语词新作、强制性思维、思维被夺或被插入、象征性思维、思维逻辑障碍、思维贫乏等。三.情感障碍：情感反应迟钝或平淡情感淡漠情感倒错四.意志与行为障碍：1.意志减退2.意向倒错3.紧张综合征4.不协调性精神运动性兴奋•五.自知力障碍：•发病期一般自知力缺乏•六.早期症状：•以性格改变和类神经官能症症状最常见。•迟钝、冷淡，疏远躲避亲人并怀有敌意，少语、呆坐、无目的漫游、懒散、不守纪律、好幻想、失眠、头疼、注意力不集中、情绪不稳、学习或工作能力下降、强迫状态等。可持续数周到一年。•仔细作精神检查，可发现部分病人思维抓不住中心。•部分以精神因素或生物学因素为诱因者，急性或亚急性起病，开始可伴有意识障碍。第四节临床类型•一.按临床现象学为基础划分•（一）.偏执型•属常见类型，以相对稳定的妄想为主，伴有幻觉，尤其是听幻觉，情感、意志、行为障碍不突出。起病在30岁后多见，人格改变较轻，少衰退。•（二）.紧张型•可交替出现紧张性木僵或紧张性兴奋，可违拗，目前在临床上有减少的趋势。•（三）.青春型•多于青春期发病，起病较急，病情发展快，多于一周内达高峰，情感肤浅不协调，思维散漫破裂，•可有片断幻觉妄想，行为紊乱、缺乏目的性，扮鬼脸恶作剧，不协调精神运动性兴奋，预后欠佳。(四).单纯型起病慢，持续发展，早期类神经症症状，渐孤独退缩、懒散、情感淡漠、社交活动贫乏、意志减退、生活无目的，往往在多年病程后才就诊，治疗效果差。•（五）.未分化型.（又名未定型或混合型）•临床表现可同时具备以上某些亚型的某些特点，无明显的上述分组特征，归入未分化型。•（六）.其他类型或状态•1.衰退型：病期已达三年以上，最近一年以思维贫乏、情感淡漠、意志减退等阴性症状为主，缺乏动力，社交退缩，丧失礼仪，社会功能严重受损，成为精神残疾。•2.残留型：符合精神分裂症诊断标准，至少二•年一直未完全缓解，目前病情虽有好转，但残留个别阳性或阴性症状。•3.精神分裂症后抑郁：症状部分控制或病情基本稳定后，出现抑郁症状，存在自杀危险性，应予注意。•原因：或为疾病的一部分，或药物反应，或心理反应，应予区别处理。•二.按生物学与现象学统一的观点分型•（一）.I型精神分裂症（阳性精神分裂症）•阳性症状指精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控。•（二）.II型精神分裂症（阴性精神分裂症）•阴性症状指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意缺损、兴致缺乏、社交不良等。•I型与II型精神分裂症的区别•I型II型•特征性表现幻觉.妄想等阳情感平淡.言语•性症状。贫乏等阴性症状•抗精神病药•治疗效应良好较差•智能缺损无有时存在•转归结局有可逆可能不可逆（？）•异常不自主•动作无有时存在•推测其病理多巴胺受体增脑细胞丧失.退化。•多（生化改变）（器质性病损）••（三）.混合型：包括不符合I型和II型精神分裂症标准或同时符合的患者。•阴性症状和阳性症状评定量表（PANSS量表）•对阴性、阳性症状的定量化评定和研究提供了较好的工具。•三.其他分型观点•（一）.进展性与反应性精神分裂症•（二）.器质性与遗传性精神分裂症•以上分型仅为部分学者意见，未得到公认。•病例1•病史简介：患者女性，18岁，某校高三住宿生。三个月前无明显诱因渐出现精神失常，初为上课时听到后桌两男生不断用下流话骂她，报告老师查无实据。将两男生调开后，患者又听到周围几个女生不断骂她“下流”.“不要脸”。下课时发现同学三三两两聚在一起谈心，患者认为一定是谈她的事，针对她；在去厕所的路上有人对她笑了一下，患者感到对方“不怀好意”。一个多月前在食堂吃饭，尝出饭菜中有怪味，问其他同学，称吃不出怪味，患者便坚信是食堂服务员下毒要害她，与服务员吵架，后被家长接回。回家数日，患者感到有阵发性头昏感，两小腿皮肤有阵发性针刺感，患者便坚信是某邻居使用一种先进的仪器在刺激她，后又常闻到一种刺鼻的气味，便认为邻居在向她家放毒气，告知家人，遭否定后，仍固执己见，对该邻居的行为倍加注意观察，甚至在该邻居外出购物时也尾随其后，跟踪监视，有时还漫骂对方，故被送住院。问题:１.从病史分析，该病人有哪些精神障碍的症状表现？２.患者的疾病如果是精神分裂症，最可能属哪一型？•病例2•某男19岁未婚学生•3个月前无明显诱因精神失常，于半夜起床，学鸡叫狗叫，以后常无目的外出乱跑；在家中打人，砸玻璃窗，拆墙毁物；有时捡地上的纸片、木屑、杂草吃；有时赤裸身体，乱蹦乱跳，行为幼稚愚蠢；常自言自语，说别人要解剖他、有人要害他、老神仙不让他吃饭；忽而大哭，忽而发笑，情感变化莫测。•入院时否认有病，入院后与周围人接触差，经常独自发笑或自言自语，有时怪声唱歌，或突然提出奇怪问题：“鸡的血压是多少？”“人是生出来•的还是蹦出来的？”说听见过蟋蟀叫他唱歌。•他承认拆过墙，因为他听见墙里有蚊子的声音说：“不能吃甘草片，吃了就要死；吃了草木可以长生不老。”病人有时讲话很乱，缺乏主题。•病人常做出一些古怪的动作：用各种手势乱作比划、扮鬼脸装怪相，打自己的头、在床上翻滚、有时脱光衣服爬到床下、或拿痰盂扣在自己头上，经注射氯丙嗪后方能安静下来。•一次病人向工作人员索取纸笔，在纸上写道：“设想我假如那样死去，天上的月亮是圆圆的，老师讲过，然而我们总是夸耀自己……”•问题：如果病人被诊断为精神分裂症，当属哪一型？第五节诊断与鉴别诊断•一.诊断中必须考虑的因素：•（一）.起病形式:初发病年龄，急性或缓慢起病。•（二）.前趋期症状：敏感、孤僻、执拗、冷淡等。•（三）.横断面的诊断：•重点考虑有关精神分裂症的临床表现。•1.Bleuler的基本症状和附加症状•基本症状：（1）联想障碍（2）情感淡漠（3）矛盾观念（4）孤独性•附加症状：包括幻觉、妄想、紧张症和言语行为障碍等。•2.Schneider的一级症状：•（1）思维化声（2）评论性幻听（3）争论•性幻听（4）思维被夺（5）思维被插入•（6）思维被播散（7）躯体被动体验（8）被强加的情感（9）被强加的意志行为（10）被强加的冲动（11）妄想性知觉•（四）.纵轴式的诊断：•纵观病史、病程、年龄、性别、人格特点、家族史、起病形式等综合考虑。•二.诊断的等级水平•首先考虑器质性精神障碍，再考虑精神分裂症或心境障碍，如果诊断精神分裂症，同时伴有神经症等低等级疾病的症状表现，则不再作低等级疾病的诊断。•三.CCMD-3中精神分裂症的诊断标准•（一）症状学标准（9条）•（二）严重程度标准•（三）病程标准（2条）•（四）排除标准•四.鉴别诊断•（一）脑器质性及躯体疾病所致精神障碍•颞叶癫痫、散发性脑炎、脑肿瘤、系统性红斑狼疮等皆可出现类似精神分裂症的表现。•注意病人有无意识障碍、昼轻夜重、恐怖性幻视、谵妄表现，定向力如何。躯体及神经系统检查有助鉴别诊断。精神症状与躯体病是否共消涨。（二）心境障碍•有无心境障碍的情感背景，是否协调，结合既往病史、病程、两类症状持续及消失的时间关系等作出判断。••（三）人格障碍•是否为一贯的行为模式，有无明确的精神病性症状，观察抗精神病药治疗效果。•（四）神经症•精神分裂症早期可出现神经症表现，如类强迫症状，但内容离奇、荒谬，缺乏痛苦感和求治心。可有“神经衰弱”表现，但意志减退，一般不主动求医。第六节病程与预后•一.病程•病程实际包含两种含义：a.指患病时期的长短，b.指病情发展的过程，着重强调病情变化的形式。•1.初次发病缓解后，大约三分之一病人可获临床痊愈。•2.另一些病人呈发作性病程，其中一部分在反复发作后人格改变，残留症状。•3.另一小部分病人病程为渐进性发展，不断加重，丧失工作能力。•二.预后•总体不如心境障碍，可能与预后有关的因素：•可能提示预后良好的因素：•急性起病•中年后起病•伴明显的情感症状•病前人格正常•社交适应良好•发病与心因有关•已婚•发病期较短•女性••第七节治疗与康复•一.抗精神病药物治疗•（一）.经典药物：神经阻滞剂，对阳性症状作用强。•1.低效价经典药物：以氯丙嗪为代表，镇静作用强，抗胆碱能作用明显，对心血管和肝功能影响较大，锥体外系副作用小，治疗剂量较大。•2.高效价经典药物：以氟哌啶醇为代表，治疗剂量较小，抗幻觉妄想作用强，镇静作用弱，对心血管及肝脏毒性小，锥体外系副反应大，抗胆碱能副作用小。•（二）.非经典抗精神病药：为多巴胺及5-羟色胺受体平衡拮抗剂，对精神分裂症阳性、阴性症状皆有效，如利培酮、奥氮平、氯氮平等。•（三）.用药原则：•1.系统规范、参照靶症状、早期、足量、足疗程使用。•2.治疗应从低剂量开始，有一个逐渐加量的过程。•3.注意观察和处理不良反应。•4.门诊剂量低于住院剂量。•5.一般情况下不应突然停药。•6.用药期间注意配合必要的检查和支持治疗。•7.原则上单一用药，必要时对症处理。•8.急性期治疗2-6个月后改为维持治疗。•维持治疗时间：第一次发病维持1-2年，第二次或多次发病维持3年以上，以至更长时间，甚至终身服药。维持服药剂量应个体化。•二.电休克治疗•1.适应症：本病兴奋躁动伤人毁物者，拒食、有自杀倾向者。•2.禁忌症：重要脏器疾患、颅高压、发热、骨折史等。•3.操作过程•注意事项•并发症及处理•4.关于无抽搐电休克•三.胰岛素昏迷治疗。•四.心理治疗：•作为药物治疗的辅助，有利于病人痊愈和康复。•五.心