76血液透析急性并发症及其处理

厦门大学附属福州第二医院方国玲血液透析（hemodialysis，简称血透）作为常规治疗急性和慢性肾功能衰竭，仅有半个世纪的历史。这种临床技术的出现，在医疗卫生事业上可以说具有划时代的的意义，它拯救了千百万人的生命。血透是各种肾脏替代性治疗中发展最早、应用最普遍的方法。其相关领域的发展也极其迅速，从新型血液透析机、新材料透析器、水处理设备的问世和完善，到各类型血管通路的创建、透析液的改进以及由血透技术衍生出来的各种血液净化技术，如血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、连续性动静脉血液滤过等，均在这短短的近30年内发展起来。血透是目前治疗急、慢性肾功能衰竭可靠的方法之一，使成千上万的病人得以存活或延长生命。透析（dialysis）是一种溶液通过半透膜与另一种溶液进行溶质交换的过程。半透膜是指一张布满许多小孔的薄膜，因膜的孔隙直径大小在一定范围内，使得膜两侧溶液中的水分子和小分子的溶质可通过膜孔进行交换，但大分子溶质（如蛋白质分子）则不能通过。透析原理血液透析就是根据此原理，将病人血液和透析液同时以相反方向引入透析器内，分别流经透析膜两侧，两侧的溶质和水在浓度和压力梯度的作用下做跨膜运动，进行物质交换，使血液中代谢积累的尿素、肌酐、胍类、酸根和过多的电解质被交换至透析液当中，而透析液中的碳酸氢根、葡萄糖、电解质等机体所需物质被补充到血液中，从而达到清除体内代谢废物、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的目的。血液透析的基本原理是弥散和对流。血液侧透析液侧透析膜溶质运动方向透析原理常见血液透析急性并发症•低血压•高血压•肌肉痛性痉挛•心律失常•失衡综合征•透析器反应•发热•出血•溶血•头痛•空气栓塞•恶心、呕吐1.透析低血压及其处理透析中低血压（intradialysishypertension）是指患者在血液透析过程中SBP下降20mmHg，或MAP下降10mmHg，且伴有临床症状。是透析过程中常见急性并发症之一，发生率25-50%。临床表现：轻者头晕、头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、便意。重者血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心律失常、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。1.透析低血压及其处理常见原因不常见原因1.血容量不足：超滤负压过大，超滤速度过快，超滤量过多，目标干体重设置过低，透析液钠离子过低，失血等。2.血管收缩功能障碍：醋酸盐透析液，透析液温度过高，透析膜生物相容性、自主神经病变，降压药物的使用，组织缺血，血流重新分布（透析中进餐）等。3.心脏因素：心功能不全，心包炎，其他引起心排出量功能障碍的因素（动脉粥样硬化性心肌钙化、淀粉样变）。1.心包填塞2.心肌梗死3.心律失常4.败血症5.透析器反应6.空气栓塞7.溶血1.透析低血压及其处理如呼吸功能允许，立即采用头低脚高位；快速静脉注入生理盐水100ml，并且暂停超滤；吸氧，改善心肌功能；降低透析机温度，提高透析钠浓度；如停止超滤、扩容后仍不能缓解，可降低血流量；高糖、高渗盐水、白蛋白均可作为生理盐水的代用品，但是并不比生理盐水更加有益；若输液500ml以上血压仍不回升，可给予升压药；严密观察病情变化，必要时终止透析治疗。应急处理1.透析低血压及其处理防止低血容量：缓慢上调血泵转速；选择预冲量小的透析器和动静脉血路；预冲液输回体内；应用白蛋白生理盐水预冲液。防止超滤过多、过快：避免短时透析（每周3次，每次不少于3小时）；严格控制透析间期体重增长，不能超过体重的4-5%；准确评估、及时调整干体重；必要时增加透析次数及时间促进血浆再充盈：采用序贯透析（先高钠后低钠）、HF、HDF、CAVHF；提高透析液钠浓度配合超滤曲线。维持或增加周围血管阻力：低温透析（35C°）；调整降压药物的应用；使用外周血管受体激动剂，盐酸米多君5mg，透析前30min口服。预防血液透析过程中发生的高血压(intradialytichypertension)是指一部分血液透析患者在透析过程中MAP较透析前不但没有下降反而升高，并且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善。目前对于这一类特定类型的高血压国际上尚无统一的定义，最广泛接受的就是Amerling等提出的概念，即透析开始或进程中MAP较透析前升高超过15mmHg。2.透析高血压及其处理2.透析高血压及其处理透析液Na浓度过高失衡综合征脑水肿发生超滤过度引起肾素分泌过高患者精神紧张、焦虑透析水处理故障造成硬水综合征红细胞生成素（EPO）应用贫血纠正后透析对降压药物的清除发生原因2.透析高血压及其处理超滤过度有效血容量下降肾脏灌注减少肾素分泌增加血管紧张素原AngI强收缩血管物质收缩血压升高AngIIACE2.透析高血压及其处理含服硝苯地平、卡托普利等。对严重高血压者可用硝酸甘油5~100ug/min静脉点滴，如血压仍不下降可用硝普纳50mg加入5%葡萄糖500ml静脉点滴，滴速（0.5~1ug/kg.min）根据血压调整。避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析。调整透析液钠浓度，采用低钠透析液。应用地西泮。调整EPO的用量应急处理2.透析高血压及其处理控制基础血压，联合应用多种降压药物提高患者依从性，加强患者自我监护。避免体重过快增长，保持合适的干体重。避免过多过快超滤。采用低钠透析。避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值。预防3.肌肉痛性痉挛及其处理肌肉痛性痉挛发生率为10~15%，一般发生在透析中、后期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，典型者可持续10分钟。肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无低血压倾向。超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗透压降低是其主要原因。超滤量分别占体重2%、4%、6%，痛性肌肉痉挛的发生率分别为2%、26%、49%。低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉挛。原因及表现3.肌肉痛性痉挛及其处理输注等渗生理盐水100-200ml。高渗盐水、高渗糖、50%右旋糖酐也可有效缓解症状。严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险。应急处理在治疗肌肉痉挛时应用高渗盐水可以引起患者口渴，因此在非糖尿病患者治疗肌肉痉挛时采用输注高渗葡萄糖为佳。3.肌肉痛性痉挛及其处理体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率。采用可调钠透析，起始钠浓度140-145mmol/L，结束时为135-140mmol/L。补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射1-2g）、维生素E（400IU，睡前服用）。透析前2小时口服奎宁180~300mg。去甲羟安定(Oxazepam)5-10mg，透析前2小时服用。预防4.心律失常及其处理与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害有关，以心迷走神经受损最严重，心律失常发生阈值降低。尿毒症患者心血管并发症发生率高，如冠心病、心力衰竭等。透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面超滤量过大，血流动力学不稳定，各种血管活性物质的产生从而导致心律失常。透析3小时左右是血循环最不稳定阶段，心律失常多发生于此阶段。发生原因4.心律失常及其处理应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用β受体阻断剂、利多卡因、胺碘酮；缓慢性心律失常可选用阿托品、异丙肾上腺素等。高血钾引起者应紧急透析，并给予5%碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、葡萄糖+胰岛素。室上性心律失常可应用普罗帕酮（心律平），室性心律失常可应用胺碘酮。药物治疗无效者，可采用电转复或安装起搏器。必要时终止透析。应急处理4.心律失常及其处理预防去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血和营养不良以加强冠状动脉供血及心肌营养。血液透析中避免过快、过多超滤，防止血流动力学过大变化，避免低血压、高血压。反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜透析5.失衡综合征及其处理失衡综合征是指在透析中或透析结束后不久（一般24h内）出现的以神经系统症状为主的综合征，主要表现为头痛、恶心、呕吐，血压升高，肌肉痉挛，嗜睡，行为异常，严重者可出现惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡。发生率3.4%-20%常发生于急性肾衰竭，透析前血尿素氮和肌酐较高；初次或诱导血液透析，或透析间期过长的慢性肾衰竭患者；使用大面积透析器，血流速度大，超滤过快，透析时间过长。其病理生理机制改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄积，酸中毒而引发脑水肿。5.失衡综合征及其处理透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和脑脊液压力升高。透析动脉血pH值快速纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉血二氧化碳分压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，导致脑脊液pH值下降，脑细胞酸中毒加重。酸中毒快速纠正使氧离曲线右移，血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧。发生原因5.失衡综合征及其处理吸氧。50%葡萄糖40~60ml或2.5~3%盐水静注。20%甘露醇快速静注。终止透析。抽搐、昏迷者要保持呼吸道通畅，给予相应处理。应急处理5.失衡综合征及其处理首次诱导透析时间2小时，血流量不超过200ml/min，BUN下降不超过30%~40%或血浆渗透压下降不超过25mOsm/kg.H2O，不能在诱导透析时使用低钠透析。应用膜面积较小、清除率较低的透析器。透析液与血液流向一致。提高透析液钠浓度。预防6.透析器反应及其处理包括过敏性(A型)和非特异型(B型)，因常出现在应用新透析器时，故又称为“首次使用综合征”，在复用的透析器也有发生。A型反应发生率：0.04‰，常发生于透析开始后5至30分钟内，反应通常比较严重。B型反应发生率：3%-5%，发生于透析开始后60分钟内，反应比较温和。6.透析器反应及其处理A型B型表现呼吸困难、灼热、血管神经性水肿、荨麻疹、瘙痒、腹肌痉挛背痛或胸痛病因环氧乙烷、ACEI患者应用AN69膜、醋酸盐、肝素、透析污染、乳胶过敏、未知因素补体激活？处理立即终止透析、严禁回血肾上腺素、抗组织胺、类固醇药物继续透析，无特殊治疗预防严格冲洗透析器，更换消毒方法，应用ACEI者避免应用AN69膜等使用合成膜的新透析器或复用透析器7.发热及其处理致热源反应：由于透析管路、透析器复用过程消毒不严格，透析液污染、透析供水管路污染等。感染：无菌操作不严格，感染或原有感染透析后扩散。发生原因7.发热及其处理致热源反应感染时间发生于透析后1-2小时，持续2-4小时消退透析结束前或后，或透析后2-3天表现发热、寒战，体温38度左右，也可超过39度体温39度以上检查血白细胞、中性粒细胞不高，血培养阴性血白细胞、中性粒细胞升高，血培养可阳性处理一般无需治疗，对症处理地塞米松静注、异丙嗪肌注选用有效抗菌素，对症处理预防严格冲洗、消毒透析器、水处理等积极预防感染，感染发热者必要时推迟透析8.出血及其处理尿毒症患者血小板功能障碍，凝血因子异常。尿毒症患者毛细血管通透性异常。透析患者长期使用肝素，或肝素过量。患者血管硬化弹性下降。原因及表现常见的有胃肠道出血、硬膜下出血、脑出血、出血性心包炎、眼底出血、皮肤出血等。8.出血及其处理根据不同的出血部位，实施不同的处理措施，如应用质子泵抑制剂、止血药物、心包腔穿刺、制动、开颅等。立即终止血液透析，应用鱼精蛋白中和体内肝素，低分子肝素可以部分被鱼精蛋白中和。应急处理8.出血及其处理预防老年患者、肝病患者、血小板减少者出血风险高，应给予严密监测，及时调整抗凝剂用量及种类。注意有肝素相关血小板减少的患者。高危出血者，可采用枸橼酸局部抗凝。9.溶血及其处理管道内表面对红细胞的机械性破坏。透析液温度过高，如温度在47-51ºC之间，溶血可在数小时或48小时内发生，超过51ºC可立即发生严重溶血。一般发生在恒温器失灵情况下。低渗透析液可导致红细胞破裂溶血，多为配方或比例泵失误引起。透析液受甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐等污染，引起红细胞脆性增加，导致溶血。异型输血。发生原因9.溶血及其处理临床表现：气急、烦躁，胸部紧压感、腰背痛，可伴有