利尿药与脱水药1

利尿药与脱水药第一节利尿药（Diuretics）概念与分类作用于肾脏，促进电解质和水排泄，使尿量增加的药物。氯酞酮螺内酯(安体舒通)CACA乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶髄质高渗一、肾脏泌尿生理及利尿药作用部位（一）肾小球滤过：血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可被滤过而生成原尿（180L/天）正常人每日尿量1~2L，约99%的原尿在肾小管被重吸收（二）肾小管的重吸收1．近曲小管：原尿：60~65%Na+在此段被重吸收，90%的NaHCO3及部份NaCl在此段被重吸收Na+再吸收过程：（1）Na+穿过管腔膜进入肾小管上皮细胞①Na+与Clˉ同向转运②以H+-Na+交换方式转运肾小管上皮细胞H+的来源碳酸酐酶H2O+CO2======H2CO3→H++HCO3ˉ乙酰唑胺→碳酸酐酶→H+生成↓→H+-Na+交换↓→Na+排出↑（2）进入肾小管上皮细胞内的Na经Na+泵穿过基底膜进入肾周毛细血管2．髓袢髓袢降支：原尿水分不断渗出管外，其渗透压进行性↑髓袢升支粗段髓质和皮质部：原尿中20~35%Na+在此段被重吸收，依靠K+-Na+-2Clˉ同向转运系统完成转运系统:Na+-K+-2Clˉ系统＋＋＋＋＋－－－－Na+Ca2+Mg2+呋塞米Na+经K+-Na+-ATP酶泵到间质→造成肾髓质高渗→利于集合管水分外渗，小便浓缩髓袢升支原尿渗透压进行性↓，小便被稀释K+渗往管腔↑→Ca2+、Mg2+经细胞间通道内流呋噻米等强利尿药：抑制该段K+-Na+-2Clˉ同向转运系统→Na+重吸收↓→髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均↓→排出：Na++++、K++、Clˉ++++、Ca2++、Mg2++噻嗪类等中效利尿药抑制髓袢升枝粗段皮质部（运曲小管开始部）对NaCl重吸收→肾稀释功能↓→排出：Na+++、K++、Clˉ+++3．远曲小管与集合管：原尿中3%~10%Na+在此处被重吸收方式：远曲小管Na+与Clˉ同向转运Na+-H+交换，受碳酸酐酶的调节Na+-K+交换，受醛固酮的调节Na+从Na+通道进入胞内，K+从K+通道进入管腔Na+-K+交换受醛固酮调节醛固酮的作用：①Na+、K+通道活性↑②Na+-K+-ATP酶活性↑③ATP分解↑集合管除上述方式外，还可以重吸收水（①ADH②髓质必须是高渗的）Na+-K+交换↑弱效利尿药A、醛固酮对抗剂：螺内酯竞争性对抗醛固酮的留Na+、排K+作用而排Na+、保K+B、氨苯蝶啶：直接抑制该处Na+通道而↓Na+重吸收→Na+排出↑，K+排出↓强、中效利尿药长期应用均↑K+排出：抑制髓袢升支粗段对Na+重吸收→↑Na+-K+交换→排K+↑强大排Na+、利尿→血容量↓→肾素、血管紧张素、醛固酮系统活性↑→留Na+、排K+肾小管和集合管的分泌作用H+：Na+-H+交换，受碳酸酐酶的调节（近曲、远曲和集合管）+K+：Na+-K+交换，受醛固酮的调节（远曲和集合管）泌NH3作用：NH3+H+→NH4+高效能利尿药呋塞米（呋喃苯胺酸(Furosemide,速尿)、利尿酸、布美他尼【作用及作用原理】利尿作用特点：①迅速、强大而短暂。②尿液中Na+、Cl-、K+含量均作用部位：①髓袢升支粗段抑制Na+-K+-2Cl-同向转运系统，使Na+和Cl-的再吸收减少而利尿。②集合管重吸收水减少而利尿。【用途】1.严重水肿：多用于其他利尿药无效心、肝、肾病等各类严重水肿。2.急性肺水肿和脑水肿。3.治疗心功能不全。4.防治急性肾功能不全：初期少尿。5.促进毒物排泄：强迫利尿，治疗药物中毒。6.治疗高钙血症：抑制钙再吸收，使血钙降低，【不良反应】1.水和电解质平衡紊乱：如低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒、低血容量和高尿酸血症。2.耳毒性：大量或快速静注可引起急性听力下降、暂时性性耳聋等。3.胃肠道反应。4.高尿酸血症。中效能利尿药氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)【作用及作用原理】1.利尿作用：特点：①快、中等、持久。②尿液中Na+、Cl-、K+含量均部位：髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近段抑制Na+-Cl-同向转运系统，使Na+和Cl-的再吸收减少，导致尿液的稀释功能障碍而利尿。2.抗利尿作用：减少尿崩症病人的尿量。3.降压作用；早期晚期【用途】1.水肿：用于各种原因引起的水肿。2.高血压病：基础性降压药。3.其他：肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。【不良反应】1.电解质紊乱。2.高尿酸血症：痛风者慎用3.代谢变化：高血糖、高血脂低效能利尿药螺内酯(Antisterone,安体舒通)利尿作用特点：①缓慢、温和而持久②尿液中Na+、K+（留钾排钠）部位：远曲小管远段和集合管竞争性拮抗醛固酮，促进钠和水的排出而利尿。用途：伴有醛固酮增多的顽固性水肿，如肝性或肾性水肿。氨苯蝶啶(Triamterene)作用和用途与螺内酯类似。但其利尿作用是在远曲小管和集合管直接抑制Na+-K+交换，产生保钾排钠的利尿作用低效能利尿药比较螺内酯氨苯喋啶部位：远曲小管和集合管远曲小管和集合管机制：竞争对抗醛固酮直接抑制Na+-K+交换特点：作用弱，起效慢，维持时间长强、快、短用途：醛固酮增多的顽固性水肿如肝硬化和肾病综合症水肿各种轻度水肿脱水药指能提高血浆和肾小管管液的渗透压而使组织脱水的药物。特点：①i.V后迅速提高血浆渗透压。②经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。③在体内不易被代谢。第二节┃脱水药药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。脱水药(osmoticdiuretics)甘露醇20％mannitol山梨醇25％sorbitol葡萄糖50％glucose脱水药的特点静脉注射后：1在体内不被代谢2易被肾小球滤过，不被肾小管再吸收3不易透过血管进入组织4临床使用高渗溶液，发挥渗透性利尿作用甘露醇药理作用1脱水作用：静脉注射后，提高血浆渗透压，使组织内水分向血浆转移而产生脱水作用，降低颅内压、眼内压。2利尿作用：①增加血容量；②肾小管液中的溶质浓度增大而提高渗透压；③扩张肾血管。1.脑水肿：各种原因引起的脑水肿所致颅内压升高。为降低颅内压的首选药。2.青光眼：药物不能进入眼前房，降低眼房水量而降低眼内压。3.急性肾衰竭：早期应用，防止肾小管的萎缩和坏死。临床应用1.CHF2.活动性颅内出血禁忌证