胰腺常见疾病CT诊断

胰腺常见疾病的CT诊断胰腺正常解剖带状，长13-17cm，分头、颈、体、尾。位于腹膜后，横跨1、2腰椎之间前方，胰头位于十二指肠圈内，前方为网膜囊后壁，正后方为腹膜后大血管结构。胰头与颈以肠系膜上静脉右缘为界，钩突位于后方，体尾无明显分界，一般认为腹主动脉前为体，左肾前为胰尾，且与脾门相邻肥胖体型胰腺可显示为羽毛状结构,随着年龄增长逐渐萎缩CT上，由头向尾逐渐变细，胰尾位置高，胰头钩突最低实质密度均匀，30-50HU,增强扫描后密度均匀增高脾静脉沿胰腺体尾部后缘走行，是识别胰腺的标志胰腺导管系统主胰管管径从尾至头逐渐增粗，与胆总管下端汇合成壶腹，共同开口于十二指肠乳头部。CT上，主胰管直径可达3-4mm，表现为细线状低密度影副胰管较细，在主胰管上前方，大多与主胰管相通。正常胰腺解剖图二胰腺炎胰腺炎是一种常见的疾病，分为急性和慢性，其临床表现及CT表现均不相同，现将急性胰腺炎（单纯型和坏死型）、慢性胰腺炎CT表现分述如下。（一）急性胰腺炎病理与临床病因：胆源性：结石、炎症、狭窄酒精性：酗酒、暴饮、暴食感染性：病毒、内、外毒素代谢性：高脂、高钙、高糖手术后：胃肠术、胆道术等病理特点：各种病因→胰管内压升高→胰液外溢→胰蛋白酶原→胰蛋白酶→胰组织自溶→胆盐激活脂肪酶→脂肪坏死→，胰腺轻度肿胀、充血水肿(早期)→局灶或弥漫出血、坏死→胰内、外脂肪坏死及液体积聚→炎症被控制→纤维包绕→假性囊肿大多为单纯水肿型，少数为出血坏死型坏死性者可并发蜂窝组织炎和胰腺脓肿临床特点：起病急骤，上腹部痛，多为持续性有发热，恶心、呕吐等胃肠道症状上腹部有压痛、反跳痛和腹肌紧张血白细胞计数、血和尿淀粉酶升高CT表现：急性单纯性胰腺炎少数轻型病人，可无阳性表现多有不同程度的胰弥漫性增大胰密度可稍低，均匀或不均匀胰腺轮廓可模糊、或少量渗液胰腺可均匀增强，无坏死区域急性出血坏死性胰腺炎胰腺体积常有明显弥漫性增大胰腺密度不均，增强后更明显周围脂肪间隙消失，边界模糊胰外积液，小网膜囊积液多见两肾前筋膜、肾周筋膜可增厚炎症可扩展到大网膜上部或胸腔病灶有气泡提示产气杆菌感染假性囊肿多为单房，囊壁均匀蜂窝织炎和假囊肿两者病理基本相同，组织成分有炎性浸润，胰分泌液，坏死组织和陈旧出血。病变周围组织反应形成假包膜称为假囊肿。假囊肿边界清，蜂窝织炎边界模糊。CT表现为密度低而不均匀的软组织影。脓肿病变晚期严重的合并症，死亡率高达40%，CT鉴别假囊肿和脓肿有一定困难，最可靠的征象是局部出现“气泡”。30-50%有此征象。出血少量出血常存在，有时可发生大出血危及生命。CT判断新鲜出血，亚急性应用MRI急性胰腺炎CT分级标准（了解）GrandA:正常胰腺GrandB：弥漫性或局灶性胰腺肿大，包括轮廓不规则，密度不均匀，胰管扩展，胰头内小积液，不伴胰周积液GrandC：胰体内异常伴胰周模糊，条片状密度等表现，胰周脂肪组织炎性改变GrandD：单一、界限不明确的积液或蜂窝组织炎GrandE：胰腺或邻近区域有两处或两处以上的境界不清的积气或积液急性单纯性胰腺炎急性单纯性胰腺炎急性胰腺炎，十二指肠水肿急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎蜂窝组织炎急性坏死性胰腺炎小网膜囊脓肿，产气菌感染112915311285301129108（二）慢性胰腺炎病理与临床病理特点：可分酒精性和梗阻性两大类，均为胰腺纤维化，体积缩小，小叶结构丧失；晚期胰腺萎缩，酒精性：小导管和主导管均扩张，内有蛋白类物质或栓子，见胰管结石和胰体钙化梗阻性：主导管常见有中度扩张，小导管正常，上皮完整，管内无堵塞且很少钙化临床特点：①上中腹部疼痛，饮酒和饱餐可诱发或加重②体重减轻，长期消化不良、腹泻CT表现胰腺体积正常、缩小或增大钙化，约27%-65%，形态多样，沿胰腺管分布胰管扩张，呈串珠样改变，且扩张程度比胰腺癌轻，扩张的胰管内也可见结石上述后两者显示对慢性胰腺炎诊断具有特征性慢性胰腺炎急性发作可出现局部软组织块，因此诊断慢性胰腺炎合并胰腺癌非常困难。鉴别诊断主要和胰腺癌：二者均可引起胰头呈分叶状增大，强化不明显，但胰头癌引起胰管扩展多较光滑和规则或呈截断状，扩张较明显，平均7.2mm；慢性胰腺炎平均5mm，多呈不规则串珠样。胰腺癌钙化少见。慢性胰腺炎晚期所致胰腺萎缩，与糖尿病晚期所致胰腺改变相鉴别，CT不易鉴别，主要结合病史慢性胰腺炎-胰腺萎缩慢性胰腺炎胰腺多发性钙化慢性胰腺炎慢性胰腺炎胰管扩张慢性胰腺炎伴胰管结石10385851156186二胰腺肿瘤胰腺肿瘤分类外分泌性肿瘤胰腺癌多起源于胰管上皮、少起源于腺泡细胞胰腺囊腺瘤浆液性囊腺瘤(小囊性腺瘤，良性肿瘤)黏液性囊性瘤(大囊性腺瘤，恶变倾向)胰腺囊肿真性囊肿、假性囊肿内分泌性肿瘤功能性胰腺内分泌细胞肿瘤包括β细胞瘤胰岛素瘤非β细胞瘤胃泌素瘤胰多肽瘤生长抑素瘤胰高血糖素瘤舒血管肠肽瘤无功能性胰腺内分泌细胞肿瘤（一）胰腺癌病理与临床病理特点：胰头癌最多，胰体癌次之，而胰尾癌最少胰头癌易侵犯胆总管而引起阻黄而被发现多源于胰管上皮细胞，极少源于腺泡上皮富有纤维组织质地坚硬，为少血供的肿瘤胰头癌常直接侵犯胆总管下段、十二指肠胰体癌常侵犯腹腔动脉以及肠系膜上动脉胰尾癌常侵犯脾门，胰腺癌易转移到肝脏胰腺癌易淋巴转移到胰周及后腹膜淋巴结临床特点：多发生于40岁以上的中老年腹胀、腹痛、纳差、体重减轻胰头癌可早期出现梗阻性黄疸胰体、尾癌多因肿块就诊发现胰腺外形、大小、位置有很大变异。不能以大小判断病变，注意比例关系。如果出现不规则分叶或或不对称局部隆起，则为异常。钩突肿瘤表现为失去正常平直的三角形而变为外形隆突。全胰腺癌可表现为全胰腺不规则肿大。老年人，胰腺外形不小，轮廓僵直，密度增高，则疑胰腺癌。CT表现：1胰局部肿大胰腺外形因局部隆起或肿块变形平扫肿块密度与正常胰腺等密度较大肿瘤内发生坏死则见低密度增强扫描时瘤灶密度增加不明显胰头癌常可见胰体尾部萎缩表现胰头钩突癌表现为三角形态消失体、尾癌肿块内常见低密度坏死胰腺周围正常低密度脂肪层消失。2胰导管阻塞肿瘤远端的主胰管扩张，甚至形成潴留性囊肿少数钩突癌发生在导管开口下，无主胰管扩张3胆总管阻塞胰头癌常早期侵犯胆总管下端引起胆总管阻塞梗阻近端胆总管、胆囊、及肝胆管均可见扩张胰管、胆总管均受累则可见所谓的“双管征”4侵犯胰周血管胰腺与血管之间的脂肪间隙消失肿块包绕血管，血管形态不规则血管内有癌栓形成甚至完全阻塞5侵犯周围脏器胰腺癌易侵犯十二指肠、胃窦后壁、结肠、大网膜十二指肠及结肠受累，显示局部肠管壁增厚、僵硬胃窦后壁受累则增厚，且胃与胰腺的脂肪间隙消失侵犯大网膜致大网膜混浊、增厚形成“饼状大网膜”常同时有腹膜种植性转移，而合并有大量腹水征象6肿瘤转移征象a.血行转移肝脏常见b.淋巴转移腹腔动脉及肠系膜上动脉鉴别诊断慢性胰腺炎：钙化多见，可有胰头局限性增大，但密度均匀，形态规则，无恶性侵犯的表现，有反复发作的病史，血尿淀粉酶高胰腺内分泌肿瘤：有内分泌症状有特征，发病早，瘤体小，增强时明显强化起源于间质的肿瘤：如海绵状血管瘤、囊状淋巴瘤等，一般较胰腺导管上皮癌体积大胰腺转移瘤：尸检率3%，以黑色素瘤、乳腺癌及肺癌多见，需结合临床病史胰头癌胰头癌伴腹膜后多发淋巴结转移胰腺癌：包绕周围血管并肝转移胰体尾癌胰尾癌胰尾癌伴肝转移胰腺癌：门静脉海绵样变11637061154434（病理胰头癌）1156965（二）胰腺囊性肿瘤病理与临床病理特点：分为浆液性囊腺瘤和粘液性囊性肿瘤浆液性者多见于体尾部，老年女性多粘液性者包括粘液性囊腺瘤和囊腺癌浆液性者较少见，而粘液性者更多见浆液性者多较小，而粘液性者多较大浆液性者为良性，粘液性者多为恶性两者均多发生于体尾部、中老年女性临床特点：浆液性囊腺瘤多一般无症状粘液性囊性肿瘤可有腹痛、腹泻、恶心，呕吐，消瘦，平均病程18个月。CT表现：浆液性囊腺瘤腺瘤包膜光滑、菲薄，呈多房蜂窝样水样密度，有时见条状或放射状钙化囊小，囊实性。中心有放射状排列的纤维索条。粘液性囊性肿瘤肿瘤多为大单囊，也可几个大囊组成囊壁厚薄不均、囊内有线状菲薄分隔囊壁可见壁结节、壳状或不规则钙化囊壁及壁间隔可有轻度增强。恶性者囊壁常较厚，可见壁结节强化胰腺囊腺瘤胰腺浆液性囊腺癌胰腺囊性癌伴肝转移胰尾部囊性癌胰腺粘液性囊腺癌胰尾囊性癌（三）胰腺囊肿病理与临床病理特点：真性囊肿为先天性，其囊壁有上皮细胞覆盖假性囊肿囊壁无上皮细胞，仅由纤维膜构成囊肿主要继发于急性胰腺炎、手术、外伤等系胰腺炎的炎性积液未能吸收，被包裹而成囊肿可位于胰腺内或胰腺外，可单发或多发以胰周、小网膜囊、左前肾旁间隙最为常见胰腺外囊肿尚可上达纵隔内，下至腹股沟区可见于肝脾内、胃肠道壁内、腰大肌和髂肌CT表现：直接显示囊肿呈均匀水样密度真性囊肿壁菲薄，且厚薄均匀假性囊肿壁可厚可薄，可不均早期壁较薄、慢性囊肿则较厚伴感染时囊壁增厚，密度增高囊肿圆形或卵圆形，多为单房对比增强囊壁有不同程度强化胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿胰腺炎伴多发性假性囊肿形成外伤性囊肿真性囊肿