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浅谈临床合理用药2011.4十堰市人民医院呼吸内科陈功一、临床用药现状二、合理用药基本概念三、合理使用抗菌药四、抗菌药物指导原则摘要简介一、临床用药现状临床用药现状国外合理用药概述全国合理用药监测办公室2011.02中国执业药师·合理用药◆合理用药监测◆国外临床用药现状国外合理用药概述全国合理用药监测办公室2011.02中国执业药师·合理用药◆合理用药监测◆国外临床用药现状国外合理用药概述全国合理用药监测办公室2011.02中国执业药师·合理用药◆合理用药监测◆我国临床用药现状:不合理现象1、选用药物不当2、用药过量3、剂量不足4、用药或给药方式不对5、不合理的药理配伍理化配伍禁忌稀释液选择不合理不适当的联合用药6、中、西药的不合理混用据国内资料显示,我国住院患者每年约5000万人,一年约有500~1000万人发生药物不良反应,其中严重的事件可达25~50万件,药物不良反应延长住院日数平均为6.6d/人,因此每年可延长3300~6600万个住院日,造成医疗费用增长不良反应对社会、个人及家庭都有很大影响1、药物的不良反应发生率较高我国临床用药现状:不良后果临床用药现状及合理用药的展望梁生林,罗婷井冈山学院学报(自然科学)第30卷第2期2009年2月2、不合理用药屡见不鲜我国不合理用药占用药者的12%~32%,据统计我国聋哑儿童180万人中,60%以上是不合理用药造成的。3、细菌对抗菌药物耐药性的产生迅速增多造成抗菌药物耐药性迅速发展的根本原因是抗菌药物的滥用临床用药现状及合理用药的展望梁生林,罗婷井冈山学院学报(自然科学)第30卷第2期2009年2月二、合理用药基本概念合理用药的基本要素:目前主要包括4个方面:安全性、有效性、经济性、适当性。合理用药必须兼顾这4个方面,只考虑其中一两个因素的用药,不能算真正意义上的合理用药。合理用药的基本概念:按照目前国际上比较统一的观点,合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础,安全、有效、经济、适当地使用药物。合理用药概念解析魏水易王士民周东(第二军医大学药学院,上海200433)2007-02-2711:18用药适当性表现在给药过程的各个环节,基本的要求是①将适当的药品②以适当的剂量③在适当的时间④经适当的途径⑤给适当的患者⑥使用适当的疗程⑦达到适当的治疗目标合理用药概念解析魏水易王士民周东(第二军医大学药学院,上海200433)2007-02-2711:18合理用药基本概念合理用药首先必须合法,人类的合法用药主要为达到一定的医学目的,包括:①预防、诊断和治疗病症。②调节机体生理机能。③增强体质,增进身体和心理健康。④有计划地繁衍后代。目的:合理用药概念解析魏水易王士民周东(第二军医大学药学院,上海200433)2007-02-2711:18安全、有效、简便、及时、经济——“国际合理用药调研中心”合理用药评价指标:1.每次处方的平均用药品种数(<2);2.处方使用仿制药品的品种百分比(接近100%);3.处方中抗生素的品种百分比(<30%);4.处方中注射剂的品种百分比(<10%);WHO.Howtoinvestigatedruguseinhealthfacilities[R].WHO1993国外合理用药概述全国合理用药监测办公室中国执业药师·合理用药Feb.2011,Vol.8No.2评价药物使用合理性处方指标:医师:以正确诊断为基础,熟知药物的药理作用,尤其是不良反应,制订合理的全方位用药方案,选药要有明确的指征,联合用药有明确的目的性护士:应该正确进行药物治疗,督促患者遵医嘱用药药师:为医师提供反馈新药信息,合理用药信息、药物不良反应、药物配伍禁忌、相互作用、禁忌证等患者:应接受正确的药物治疗教育,不要盲目迷信新药、进口药或所谓的特效药,提高患者的依从性怎样才能做到合理用药:三、合理使用抗菌药关于“超级细菌”及耐药机制我国使用抗菌药物现状抗菌药物的附加损害如何合理使用抗菌药医院获得性肺炎经验治疗常用抗菌药物简介“超级细菌”:一类细菌的名称,这一类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。随着时间的推移,超级细菌的名单越来越长,包括产超广谱酶大肠埃细菌、多重耐药铜绿假单细胞菌、多重耐药结核杆菌、泛耐药肺炎杆菌、泛耐药绿脓杆菌等“超级细菌”是“产NDM-1耐药细菌”,即携带有NDM-1基因,能够编码Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶,对绝大多数抗生素(替加环素、多粘菌素除外)不再敏感的细菌。临床上多为使用碳青霉烯类抗生素治疗无效的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌造成的感染狭义“超级细菌”泛指临床上出现的多重耐药菌,如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、抗万古霉素肠球菌(VRE)、耐多药肺炎链球菌(MDRSP)、多重抗药性结核杆菌(MDR-TB),以及产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌(KPC)等。此次发现的“产NDM-1耐药细菌”与传统“超级细菌”相比,其耐药性已经不再是仅仅针对数种抗生素具有“多重耐药性”,而是对绝大多数抗生素均不敏感,这被称为“泛耐药性”(pan-drugresistance,PDR)。广义细菌耐药的机制:(1)产酶:水解酶、钝化酶水解或修饰抗菌药物失活(2)抗生素作用靶点发生突变(3)细胞壁对抗生素的通透性下降(4)细菌的外排功能增强(5)生物被膜机制(6)整合子作用介导的耐药绿脓杆菌的耐药机制OprD2OprMMexAMexBPBPsβ-内酰胺酶肽聚糖层细胞膜外膜碱性氨基酸美平美平亚胺培南帕尼培南?<菌体外膜通透性模式图>生物被膜机制我国使用抗菌药物现状应用面广,使用量大不适当预防用药不适当联合应用和疗程过长缺少依据频繁更换我国使用抗菌药物现状:应用面广,量大–销售量占药品总量的35%~40%–前15位占10~11种,国外仅0~2种–住院患者抗菌药物使用率67%~82%呼吸科82.36%、神经科32.96%、中医科35.10%、外科60%以上WHO调查4大州住院病人抗菌药物使用率平均30%、美国20%、英国22%2003年153家医院调查,1997年抽样我国使用抗菌药物现状:不适当预防用药–中位数35.44%–内科22.89%–外科42.03%–产科71.86%–围手术期预防乳腺手术平均用7.7~8.3天、胃大部分切除7.3~8.3天、子宫全切5.6~8.3天2003年153家医院调查,2003年上海抽样我国使用抗菌药物现状:不适当联合应用和疗程过长二联比率33.6%、三联或四联4.92%、出院带药1~2周多见缺少依据频繁更换年轻人肺炎≤3天更换10.4%老年人肺炎≤3天更换20.8%更换原因无效或疗效差分别占28.8%和49.2%无明确原因或依据分别32.2%和27.6%我国使用抗菌药物现状:2003年153家医院调查,2003年上海抽样我国使用抗菌药物现状:抗菌药物的附加损害严重指由抗菌药物治疗引起的微生物生态学损害及不良反应,包括:–筛选出耐药菌株包括MDR、PDR菌株–筛选出真菌菌株–筛选出致病性增加的菌株–促进定植以及增加感染菌株致病能力DavidL.Paterson,CID2004:38(Suppl4):S341-5附加损害严重附加损害定义附加损害导致的耐药菌株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株产AmpC酶菌株多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌多重耐药(MDR)不动杆菌高致病性难辨梭状芽孢杆菌真菌抗菌药物与附加损害的相关性MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉/三唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关真菌的定植和感染MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系三代头孢菌素的消费量与产ESBLs菌株的相关性研究OR=17.8AsensioA,etal.ClinInfectDis.2000Jan;30(1):55-60.减少三代头孢菌素用量,可显著降低产ESBLs菌株的出现碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关,同时与铜绿假单胞菌对哌拉/三唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关1.PhilippM.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.2920–2925.鲍曼不动杆菌和碳青霉烯药物的使用-XCorbellaetal,JCM38:4086,2000‘922、3阶段是早期和晚期干预抗生素合理应用的含义:是指在明确的指征下,选用适宜的抗生素并采用适当的剂量与疗程,以达到杀灭致病微生物和(或)控制感染的目的,同时又要防止各种不良反应的发生。抗生素合理应用的评价指标:“五个正确”:正确地选择抗生素种类、正确的用法用量、正确给药途径、正确的疗程以及正确的治疗终点。合理使用抗生素林勇凌雪峰中国临床研究2010年11月第23卷第11期如何合理使用抗菌药:抗菌药物的合理应用强调:树立病原学的观念:常见病原体及耐药状况综合考虑“病原体-药物-人体”三个关键因素强化培训,严格分级管理:“特殊使用”药品的管理中国现代药物应用2010年1月第4卷第1期ChinJModDrugAppl,Jan2010,Vol.4,No.1细菌人体耐药抗菌药物药效学INFECTIONIMMUNITYADR药代动力学抗生素抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官,而是致病菌,药物-人体-致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素,药代动力学(PK)与药效动力学(PD)是决定三要素相互关系的重要依据。抗生素的特殊性充分了解和掌握各种抗生素的作用特点——大家不是太重视、不太熟悉充分了解各种常见致病菌及其耐药机制,特别是本地区、本单位的常见致病菌耐药状况了解病人个体特异性:基础病、用药史、病情严重程度等合理使用抗生素的基本要求:医院获得性肺炎经验治疗例如:医院获得性肺炎病原体情况:推测病原菌核心病原体(coreorganism):肺炎链球菌流感嗜血杆菌葡萄球菌(MSSA)肠杆菌科:克雷伯菌属,肠杆菌属(阴沟、产气),大肠埃希菌,变形杆菌属,沙雷菌属常用抗生素的分类与作用特点熟悉之后:其它病原体:厌氧菌糖不发酵菌:!!铜绿假单胞菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞,黄杆菌属嗜肺军团菌(耐甲氧西林金葡)MRSA真菌医院获得性肺炎病原体入院5天(早发HAP),且不合并基础疾病或危险因素:核心病原体入院5天(迟发HAP),或合并基础疾病或危险因素:核心病原体+其它病原体医院获得性肺炎病原体(上海华东医院2006)肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA/MRSA肺炎克雷伯菌,大肠杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽窄食假单胞菌肠杆菌科HAP发生的天数:135101520早期中期晚期5018.311.411.2119.48.663.93.82.302468101214161820大肠克雷伯菌属铜绿不动杆菌属金葡肠球菌属凝固(-)葡肠杆菌属嗜麦芽肺链检出率(%)2009年CHINET细菌耐药监测43670株临床分离菌株中前十位细菌2009-CHINET资料病原体及(细菌)耐药状况:评估细菌耐药情况注:耐药率30%以内被认为可以使用注:耐药率30%以内被认为可以使用×特别是本地区、本单位的细菌学状况及耐药监测状况经验性抗菌药物选择:力争选对药可能的病原菌种类及细菌耐药监测药敏结果选用抗菌药物选对药=治好病??61早发HAP-无MDR危险因素者初始经验治疗可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌(抗菌药物敏感)肠杆菌属大肠杆菌克雷伯菌属变形杆菌属粘质沙雷氏菌推荐抗菌药物头孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-41662迟发或有耐药菌危险因素的HAP/VAP/HCAP的初始经验用抗生素——A
本文标题:临床合理用药.
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