责任险理赔相关法律问题XXXX1020

从法律关系和法律责任视角分析责任险理赔责任保险理赔实务相关法律问题演讲人：顾建章山东齐鲁律师事务所高级合伙人、金融保险部主任、济南仲裁委保险仲裁员、山东省律师协会保险专业委员会主任委员责任保险理赔实务相关法律问题从责任保险特征看责任险理赔一责任保险理赔所涉两层法律关系二责任保险理赔所涉法律责任三责任保险理赔几个法律要点四一、从责任保险特征看其保险理赔实务责任保险的概念责任保险的基本内容责任保险的特征责任保险与法律的关系一、从责任保险特征看其保险理赔实务（一）责任保险的概念责任保险是一种承保被保险人对第三者依法应承担的赔偿责任的保险，属于广义的财产保险范畴。责任保险承保的标的是责任风险，法律是责任保险产生的基础。属于广义的财产保险，又具有自己的独特内容和经营特点责任保险与一般财产保险具有共同的性质，即都属于赔偿性保险;责任保险承保的风险是被保险人的法律风险;责任保险以被保险人在保险期限内可能造成他人的利益损失为承保基础;一、从责任保险特征看其保险理赔实务（二）责任保险的承保内容-1、保险责任：被保险人依法对造成他人财产损失或人身伤亡应承担的经济赔偿责任责任保险最基本的保险责任，以受害人的损害程度及索赔金额为依据，以保单上的赔偿限额为最高赔付额因赔偿纠纷引起的由被保险人支付的诉讼、律师费用及其他事先经过保险人同意支付的费用一、从责任保险特征看其保险理赔实务2、赔偿限额与免赔额在承保时由保险双方约定的赔偿限额是确定保险人承担的责任限额的依据每次责任事故或同一原因引起的一系列责任事故的赔偿限额•财产损失赔偿限额•人身伤亡赔偿限额保险期内累计的赔偿限额•财产损失赔偿限额•人身伤亡赔偿限额某些情况下，财产损失和人身伤亡两者合成一个限额一、从责任保险特征看其保险理赔实务3、根据业务内容的不同，责任保险分类可分为：公众责任保险产品责任保险雇主责任保险职业责任保险第三者责任保险一、从责任保险特征看其保险理赔实务（三）责任保险特征：无形的民事责任为保险标的;具有双重的补偿对象——被保险人、第三者以赔偿限额取代保险金额一、从责任保险特征看其保险理赔实务(1)产生与发展基础的特征财产保险产生与发展的基础自然风险与社会风险客观存在和商品经济的产生与发展人寿保险产生与发展的基础社会经济的发展和社会成员生活水平不断提高的结果责任保险产生与发展的基础民事法律风险的客观存在和社会生产力达到了一定阶段最直接的基础：法制的健全与完善一、从责任保险特征看其保险理赔实务(2）承保标的的特征责任保险承保的是侵权责任和经过特别约定的违约责任，没有实体的标的；各种责任风险及其可能导致的经济赔偿责任事先无法预料。保险人承担的责任只能采用赔偿限额的方式进行确定；一、从责任保险特征看其保险理赔实务（3）承保方式特征——多样化独立承保保险人签发专门的责任保险单，与特定的物没有保险意义上的直接联系，是完全独立操作的保险业务如公众责任险、产品责任险等。是责任保险主要的业务来源附加承保保险人签发责任保险单的前提是被保险人必须参加了一般的财产保险如建筑工程第三者责任保险组合承保不需要单独承保也不必附加条件，只要参加了该财产保险就得到了相应的保障如船舶的责任保险一、从责任保险特征看其保险理赔实务(4）补充对象的特征直接保障被保险人利益、间接保障受害人利益的双重补偿机制；直接补偿对象•与保险人签订责任保险合同的被保险人间接补偿对象•被保险人之外的受害方即第三者只有当第三方的利益损失客观存在并依法应由被保险人负责赔偿时才产生被保险人的利益损失；一、从责任保险特征看其保险理赔实务(5）理赔处理中的特征较一般的财产保险理赔实务要复杂必然要涉及到受害的第三者；需要更全面的地运用法律制度；保险人具有参与处理责任事故的权利；赔款实质上是支付给受害者；一、从责任保险特征看其保险理赔实务（四）责任保险与法律的关系1、责任保险与法律的关系：责任保险承保的法律责任是民事责任。2、民事损害赔偿责任成立的条件损害事实的存在行为违法的存在违法行为与损害事实之间必须存在因果关系行为过错的存在：故意；过失一、从责任保险特征看其保险理赔实务3、责任保险承保的侵权责任和违约责任：侵权责任：仅承保过失行为，故意行为属除外责任；违约责任：特约承保直接责任和间接责任；4、责任保险保险事故成立的条件：损害事实或违约事实的存在；受害人向致害人（被保险人）提出索赔；二、责任保险所涉两层法律关系（一）保险人、被保险人和受到保险事故侵害的第三人之间存在着两层民事赔偿关系：一是第三人依法向被保险人请求赔偿，二是被保险人按照保险合同约定向保险人请求赔偿。在实际中，无论如何操作，两层索赔关系都不能混为一谈。前者是被保险人依法应该承担的侵权责任，后者是保险人依法应该履行的合同义务。车贷保证保险与担保二、责任保险所涉两层法律关系案例分析一：2009年5月被保险人北京某生物医学工程公司的负责人向某保险某分公司告知，其所投保的产品责任险出险。医学工程公司投保产品责任产品---人工股骨，植入病人高某体内两年后断裂在体内，现高某请求医学工程公司赔偿医药费、误工费等实际支出，要求依医学工程公司与保险公司的责任险合同赔偿68万元人民币。高某委托代理人向某区人民法院起诉，法院受理了此案。保险公司协助医学工程公司聘请代理人参加了本案诉讼。保险公司是否承担赔偿责任？二、责任保险所涉两层法律关系庭审中高某的代理人代理原告理由：一、被告(指医学工程公司，下同)已经与保险公司订立了产品责任保险合同，保险合同的赔偿金额是100万元，现在保险合同所涉及的产品已经给他人造成损失，保险公司就应当给被告赔偿68万元，被告就应当将这68万元赔偿给受产品损害的原告。二、产品责任是无过失责任，无论产品制造者有无过错，只要产品给他人造成了损害，产品制造者就应当承担损害赔偿责任。三、被告所生产的人工股骨植入原告体内两年后即断裂这一事实，说明产品存在质量缺陷，所以被告应当承担损害赔偿责任二、责任保险所涉两层法律关系被告答辩意见：一、保险合同与医学工程公司产品致人损害是两个法律关系。虽然这两个法律关系存在着密切的联系，但它们是两个完全不同的法律关系。责任保险合同中保险人是否承担保险赔偿责任取决于保险合同的约定。保险合同通常约定在被保险人发生了民事损害赔偿责任时保险人才承担保险赔偿责任。因此，保险合同不能作为原告提出损害赔偿的依据。产品是否致人损害，一个人的行为是否构成侵权，是否应承担损害赔偿责任，取决于民法侵权法的规定。当然，如果医学工程公司构成了侵权，其产品确实存在质量缺陷，法庭判决医学工程公司因产品存在质量缺陷对他人造成了损害，应当承担损害赔偿责任，则医学工程公司作为被保险人可以据此请求保险公司依保险合同承担保险责任。在医学工程公司的产品是否存在质量缺陷没有确定，医学工程公司被判决承担民事损害赔偿责任之前，保险公司不会给予赔偿。这是保险合同的法律特征。二、责任保险所涉两层法律关系（二）关于索赔纠纷的提前介入：被保险人在接到第三者的有效索赔后，立即通知保险人，这是被保险人的义务，《保险法》和保险条款中一般均有规定。保险人提前介入索赔纠纷的处理，能够最终减少赔款支出，同时也能为被保险人提供服务，提前介入索赔纠纷处理是保险人的一项权利。需要明确的是，保险人提前介入索赔纠纷处理是以被保险人名义进行的。另外，对于被保险人拟采用协商的方式与索赔人解决损害事故的，应要求被保险人事先将协商的方案、依据、金额等通知理赔部门，经理赔部门同意后授权被保险人或派员参加事故协商。三、责任保险所涉法律责任（一）责任分类法律对责任的分类法定责任：由法律规定的责任约定责任：当事人以合同或协议事先约定的责任我国民法把民事责任分为侵权责任和违约责任从保险责任的角度分类可保责任：由被保险人的疏忽或过失造成不可保责任：被保险人的故意行为从责任的起因分类直接责任间接责任，转嫁的责任：因为与责任方有某种特殊关系三、责任保险所涉法律责任（二）侵权责任：定义：因侵害他人合法或自然的财产权利和人身权利而可能受到受害人起诉并承担民事赔偿责任的违法行为侵权的种类故意侵权：不是责任保险的范围过失侵权：非故意的侵权无过失侵权：严格责任，绝对责任过失：行为人对事物的注意没有达到理智和谨慎的人在相同或相似情况下应该给予的注意程度。三、责任保险所涉法律责任侵权的构成要素存在使他人免受损害的法律责任（行为的违法性）过失方没有履行责任（行为人有过错）存在损害事实过失方未履行责任和原告的损害事实之间存在合理的因果关系（过错与损害事实的因果关系三、责任保险所涉法律责任（三）违约责任：违反了双方的约定或者合同。例如：不按期交货不按期付款质量不合格三、责任保险所涉法律责任侵权与违约的区别：侵权责任违约责任在侵权行为产生并导致民事责任之前，致害人与受害人之间不存在民事法律关系，只有在造成损害时才发生权利义务关系在违约行为出现之前当事人之间已经存在了民事法律关系必须有损害事实为前提不一定有损害事实，只要存在违约行为就应该承担责任受害方承担举证责任，受害方提供证据证明对方有过错。但是在推定过失时由致害人承担举证责任违约方承担举证责任三、责任保险所涉法律责任(四）准确判断被保险人责任承担的类型：侵权责任还是违约责任民事责任可以分为侵权责任和违约责任，发生争议时，侵权责任的责任性质和大小可由法院根据法律确定，保险人可以相对准确地评估自身承担责任的风险大小。实践中，对于纯粹的合同违约责任在责任保险中一般列为除外责任，例如：责任免除条款之一：“被保险人与他人协议中约定的责任，但没有该协议时被保险人仍应承担的法律责任除外；……”。因此，在责任险理赔案件中，确定被保险人向第三人承担的是侵权责任还是违约责任至关重要。三、责任保险所涉法律责任案例二：侵权责任与违约责任的厘清【案情】2002年10月20日，山西某国际旅行社向山西省某分公司投保了旅行社责任险。保险期限从2002年10月21日0时起至2003年10月20日24时止。2002年8月26日，旅行社作为包机人与航空公司签订了《客运包机运输销售合同》。航空公司作为承运人执行2002年11月30日两次航班计划。11月27日，航空公司为旅行社120位客人以及福建某旅行社组织的100位客人开出机票。11月30日，航空公司发给旅行社两份电报，一份为民航总局明传电报，一份为航空公司总公司传真电报，告之取消该包机，造成旅行社120位客人滞留而不能按计划旅行。2002年12月8日，旅行社向保险公司索赔，索赔金额16,000,00元。保险公司认为，航空公司于2002年11月28日接到民航总局关于国内航班禁止跨零点飞行的电报，但直到11月30日才通知客户。旅行社损失的责任完全在于航空公司，保险公司不承担赔偿责任，对本案应予以拒赔。三、责任保险所涉法律责任【问题】本案拒赔理由是否得当？【分析】《旅行社责任保险条款》第二条规定，“在保险合同期限内，因被保险人的疏忽或过失造成被保险人接待的境内外旅游者遭受下列经济损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿。”从案例资料来看，造成本案损失的责任完全在航空公司，旅行社没有任何责任。另外，假设被保险人与游客签订旅游合同时承诺因航空公司责任而延误旅行应向游客承担相应的赔偿责任，此时，保险公司也是不应该承担责任的。因为，此时保险公司向游客承担的赔偿责任属于违约责任，而不是侵权责任。根据《旅行社责任保险条款》第五条，“被保险人与他人签订的协议所约定的责任”属于责任免除事项。因此，保险公司做出的拒赔处理意见正确。事实证明，被保险人并未对拒赔结果提出异议。三、责任保险所涉法律责任（五）、疏忽、过失与重大过失：疏忽，是英美法的概念，是指做了一个理智、谨慎的人不应该做的事。过失，是指行为结果应预见或能够预见而因疏忽未预见，或虽已预见，但因过于自信，以为其不会发生，以致造成损害后果。过失分为重大过失、具体轻过失和抽象轻过失。重大过失是指，违反了普通人的注意