心脏听诊

心脏听诊临清市人民医院李巧春►听诊即是用听诊器在心脏各瓣膜区听诊的检查方法。►它难以掌握，但有用而准确。►某些心脏病如二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全、动脉导管未闭等通过听诊即可诊断。•听诊区•二尖瓣听诊区•肺动脉瓣听诊区•主动脉瓣听诊区•主动脉瓣第二听诊区•三尖瓣听诊区•听诊顺序–同左听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音一、心率（HeartRate)•心率：心跳之频率。正常人60—100次/分。HR60次/分为心动过缓;HR100次/分为心动过速。•计数：在心尖部听诊数第一心音•心率变化•小儿心率快•老年人心率慢二、心律（CardiacRhythm)•心律：心跳之节律，即心跳是否整齐。•正常所见：齐或轻度不齐，但与呼吸有关，称为窦性心律不齐（sinusarrhythmia)。无临床意义。•常见心律失常•期前收缩(prematurebeat)•心房纤颤(atrialfibrillation)•提前出现的一次心跳，其后有代偿间歇。•三个不均一：心律绝对不齐；第一心音强弱不一；脉搏短绌•记住三种病！三、心音（CardiacSound)•心音：正常心脏在收缩、舒张时产生的声音。•心脏舒、缩产生四个心音，分别为第一（S1）、第二（S2）、第三（S3）和第四心音（S4）。•正常成人一般听到2个心音S1、S2，儿童青少年可听到S3，S4特弱而不可闻及。•若闻及S4则为病理性（一）第一心音第一心音标志着心室收缩，收缩期开始产生机理二、三尖瓣关闭，瓣叶震动*—主要原因半月瓣开放及心肌收缩产生震动血流冲击心室壁和血管壁产生震动特点低调、较响、时间长、性质钝、与心脏搏动同时、心尖部最清楚。（二）第二心音标志着舒张期的开始产生机理主、肺动脉瓣关闭引起的震动，因不同步而形成二个成分A2及P2—主要原因房室瓣开放及腱索引起的震动血流冲击特点调高、强度低、性质钝、时间短、出现于心脏搏动之后、心底部清楚。S1与S2的区别S1强、钝、低S1与心脏搏动同时出现S2距离S1比下一个周期的S1距离短S1S2S1S2舒张期收缩期收缩期三、第三心音出现于舒张早期，第二心音之后机理舒张早期，心室快速充盈，血流冲击心室壁、腱索引起的振动。特点调低、强度弱、性质钝、时间短，心尖部及内上方清楚（呼气末）意义少、儿可闻及，成人听不见。图例S1S2S1S2S3第三心音演示图四、第四心音出现于舒张晚期（收缩期前），位于第一心音前。机理：心房收缩使房室瓣紧张而振动。特点低调、很弱，在S1之前，心尖部及内上方清楚。意义：正常人听不见此音图例S1S2S1S2S4第四心音演示图四、心音的改变及意义（一）第一心音强度改变增强mitralstenosis：二尖瓣叶位置低，振动幅度大；心室收缩时间短，关闭速度快。甲状腺机能亢进症完全性房室传导阻滞时的“大炮音”短P-R间期减弱MitralinsufficiencyP-R延长心肌损害（二）第二心音强度改变第二心音的二个成分为A2、P2增强A2增强：见于高血压病、主动脉硬化。P2增强：见于肺动脉压升高，如肺心病、mitralstenosis、室间隔缺损。减弱A2减弱：见于主动脉内压降低，如aorticstenosis、aorticinsufficiency.P2减弱:见于肺动脉压减低，如肺动脉瓣狭窄。（三）心音分裂概念–二尖瓣与三尖瓣、主动脉瓣与肺动脉瓣的关闭不同步。因此，S1有二个成分，即T、M成分；S2亦然，即A、P成分。因两个成分距离很近，故听诊为一个音。但某些情况下，两个成分距离增加就将一个心音听为两个成分，称为心音分裂。包括S1、S2分裂。MTAP１、第一心音分裂当左右心室收缩明显不同步时出现（电、机械活动），三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣。完全性右束支传导阻滞二尖瓣狭窄、右心衰竭MT２、第二心音分裂第二心音中A、P成分距离增加，它分为四种类型：生理性分裂通常分裂固定性分裂反常分裂（逆分裂）１）生理性分裂(physiologicsplitting)正常人于吸气末闻及的S1分裂原因：吸气末，回心血量增加，右心射血时间延长。２）通常分裂（generalsplitting)最常见的类型A、P分裂但次序未变见于：右室射血时间延长，左室射血时间缩短CRBBBmitralstenosis肺动脉瓣狭窄mitralinsufficiency室间隔缺损Physiologic/generalSplitting３）固定分裂（fixedsplitting）第二心音分裂不受呼吸的影响，分裂时距固定。见于房间隔缺损看演示４）逆分裂（reversedsplitting)主动脉瓣关闭迟与肺动脉瓣，即P成分在前，A成分在后。吸气消失，呼气变宽见于:CLBBB主动脉射血受阻：aorticstenosis,hypertensionAPAP看演示FixedSplittingReversedSplitting