儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)

儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)解读前言社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，是儿童住院的最常见原因，也是5岁以下儿童死亡的首位病因。中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会于2006年10月制定了儿童CAP管理指南的上、下部分，该指南在循证医学基础上对儿童CAP管理的相关问题制定了科学性、实用性较强的规范。近年来，由于CAP病原体变迁、细菌病原抗菌药物耐药率上升、医学界对肺炎并发症的认识不断加深等原因，CAP的诊治面临许多新问题。为此，我们在综合分析国内外有关儿童CAP病原学、临床特征、严重度评估、放射学诊断评估、实验室检查、治疗、特异性预防等最新进展的基础上，对原有指南进行重新审议和修订，并撰写指南概要，适合于基层卫生人员使用。定义CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)而言。该定义强调：(1)肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是肺实质和(或)肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性哕音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部x线片(以下简称胸片)的异常改变。本指南不涉及吸人性、过敏性、尿毒症性等非感染性肺炎；(2)CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念，其包括肺炎发生在社区，但发病在医院，也即入院时处于肺炎潜伏期内的肺炎；(3)原本健康的儿童，这是出于CAP病原学评估的考虑，免疫抑制患儿的CAP病原学有所不同。此外，鉴于新生儿肺炎的病原学及临床表现有一定的特殊性，本指南不涉及小于28d的新生儿。指南的证据水平和推荐等级A.等级A的证据来自随机对照研究(randomizedcontrolledtrials，RCTs)及高质量的系统综述；B.等级B的证据来自一项或多项研究；C.等级C则是专家观点及其他资料，但可供儿科临床参考。病原学CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae，MP)、衣原体和嗜肺军团菌等又称为非典型肺炎病原。区别于肺炎链球菌(Streptococcuspneumoniae，SP)等典型肺炎病原。由于真菌及原虫感染的特殊性，本指南不作叙述。病原学-病毒病毒病原病毒是婴幼儿CAP常见病原，也是儿童CAP病原学区别于成人的重要特征，病毒病原的重要性随年龄增长而下降。呼吸道合胞病毒(Respiratorysyncytialvirus，RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)和流感病毒(A型、B型)帕。其他包括：腺病毒、巨细胞病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、EB病毒等。近10年来新发与儿童CAP相关的病毒有：肠道病毒如EV71等、新型冠状病毒、人禽流感病毒如H7N9、H5N1等。病原学-细菌常见革兰阳性细菌病原包括：SP、金黄色葡萄球菌Staphylococcusaureus，SA)、A群链球菌等；常见革兰阴性细菌病原包括：流感嗜血杆菌(Haemophitusinfluenza，HI)、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌(MoraxeUacatarrhal如，MC)等。其中SP是儿童期CAP最常见的细菌病原，该病原可导致重症肺炎、坏死性肺炎；SP和病毒的混合感染常见，使病情加重。近年陆续有社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染CAP的报道，多发生在年幼儿，应引起重视。病原学-非典型病原MP是儿童CAP重要病原之一，MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在1～3岁婴幼中亦不少见。肺炎衣原体(Chlamydiapenumoniae，CP)多见于学龄期和青少年。嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。病原学-混合感染儿童CAP可由混合感染所致，年龄越小越易发生。婴幼儿常见有病毒-细菌、病毒-病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。常见与细菌感染相关的病毒有RSV、流感病毒A型和鼻病毒等。与单独细菌或者病毒感染相比，混合感染可导致更严重的炎症反应及临床表现。尽管个别病毒性肺炎本身可以导致死亡，但大部分病毒性肺炎死于继发性细菌性肺炎，最常见的是继发SP感染，其次是继发SA和HI感染。不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况病原种类常见病原少见病原细菌肺炎链球菌非发酵革兰氏阴性菌大肠埃希菌百日咳杆菌肺炎克雷伯菌流感嗜血杆菌(b型、不定型）金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌非典型病沙眼衣原体病毒呼吸道合胞病毒巨细胞病毒副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)流感病毒(A型、B型)腺病毒人类偏肺病毒不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况病原种类常见病原少见病原细菌肺炎链球菌肺炎克雷伯菌流感嗜血杆菌(b型、不定型）大肠埃希菌卡他莫拉菌结核分枝杆菌金黄色葡萄球菌非典型病肺炎支原体嗜肺军团菌肺炎衣原体病毒呼吸道合胞病毒鼻病毒腺病毒人类偏肺病毒副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)肠道病毒流感病毒(A型、B型)人禽流感病毒新型冠状病毒EB病毒麻疹病毒不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况病原种类常见病原少见病原细菌肺炎链球菌化脓性链球菌金黄色葡萄球菌结核分枝杆菌流感嗜血杆菌(b型、不定型）非典型病肺炎支原体嗜肺军团菌肺炎衣原体病毒流感病毒(A型、B型)腺病毒EB病毒新型冠状病毒人禽流感病毒不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况1.根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原[B]。2.年幼儿CAP50％由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体(MP)感染所致[B]。3.呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒I型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病毒A型、B型[B]。4.肺炎链球菌(SP)是儿童CAP最常见细菌病原，流感嗜血杆菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是儿童CAP常见病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)是CAP的重要病原菌之一，多发生在年幼儿[B]。5.MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在1～5岁儿童中亦不少见[B]。6.婴幼儿常见病毒一细菌、病毒一病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染[C]。临床征象诊断价值发热是CAP的重要症状。腋温38.5℃伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、发热等所致者)应视为病情严重。呼吸频率(respiratoryrate，RR)增快RR增快提示肺炎，尤其是5岁以下儿童。呼吸增快的判定标准(平静时观察1min)：2月龄≥60次/min；2月龄～≥50次/min；1～5岁≥40次/min；5岁≥30次/min。在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度(74％)与特异性(67％)；对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR70次/min与低氧血症的相关敏感度为63％、特异度为89％。同样也需除外因发热或哭吵等因素对RR的影响。临床征象诊断价值胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重。呼吸困难呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。喘鸣病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣，因此无胸部影像证据支持的MP肺炎要注意与哮喘相鉴别。喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助。湿性啰音等体征于3岁以上儿童，胸部湿性哕音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75％)和特异度(57％)。临床征象对病原学的提示细菌性肺炎特征(1)腋温≥38.5℃(2)呼吸增快(3)存在胸壁吸气性凹陷(4)可有两肺干湿啰音，喘鸣症状少见(5)临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象(6)可并存其他病原感染。临床征象对病原学的提示常见细菌性肺炎临床表现SP肺炎表现为发热、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等，要警惕超抗原反应所致的SP休克。SP肺炎可并发坏死性肺炎和脓胸。葡萄球菌肺炎起病时与SP肺炎不易区分，发热、中毒症状明显。易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少，而后期胸片的多形性则是其特征：可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大疱、脓胸或脓气胸等。它也可以是年长儿流行性感冒的合并症。同样要警惕超抗原反应所致的休克。HI肺炎以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛性咳嗽，可有喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸、脑膜炎甚至脓毒症等，胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。大肠埃希菌肺炎常见于小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发脓毒症及休克，体温与脉率不成比例，常有脓胸，但肺脓肿少见，这有别于SA肺炎。百日咳肺炎可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎，尚有部分病例系痉咳后的吸人性肺炎口。临床征象对病原学的提示病毒性肺炎特征(1)多见于婴幼儿(2)喘鸣症状常见(3)腋温一般38.5℃(4)明显胸壁吸气性凹陷(5)肺部多有过度充气体征(6)胸片示肺部过度充气，可存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张。临床征象对病原学的提示常见病毒性肺炎临床表现腺病毒肺炎多见于2岁以下婴幼儿，发病有一定季节性，表现为持续高热，与SP性肺炎等严重细菌感染不同的是，多伴有喘鸣，以精神萎靡、面色不佳、肺部密集湿哕音为突出表现，典型的胸部影像学表现为大片肺实变。临床征象对病原学的提示MP肺炎特征(1)多见于学龄期儿童(2)主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可出现啰音(3)胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。经大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为难治性MP肺炎。临床征象对病原学的提示沙眼衣原体肺炎特征患儿常有咳嗽，典型者类似百日咳样咳嗽，细湿啰音比喘鸣多见，胸片有浸润阴影。常无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高。临床特征1.呼吸增快：2月龄RR/60次/min，2月龄～RR≥50次/min，1～5岁RR140次/min，5岁RR≥30次/min提示肺炎；RR70次/min常提示低氧血症[B]。2.呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大[B]。3.病毒性肺炎和MP肺炎可出现喘鸣，喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助[B]。4.MP肺炎经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学表现加重者，可考虑为难治性MP肺炎[B]。严重度评估世界卫生组织(WHO)推荐2月龄～5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎；如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者为极重度肺炎，这是重度肺炎的简易判断标准，适用于发展中国家及基层地区。[C]对于住院患儿或条件较好的地区，CAP严重度评估还应依据肺部病变范围、有无低氧血症以及有无肺内外并发症表现等判断。社区获得性肺炎患儿病情严重度评估临床特征轻度CAP重度CAP一般情况好差拒食或脱水征无有意识障碍无有呼吸频率正常或略增快明显增快呼吸困难（呻吟、鼻翼扇动、三凹征）无有肺浸润的范围≦1/3的肺多肺叶受累或≧2/3的肺胸腔积液无有脉搏血氧饱和度﹥96%≦92%肺外并发症无有判断标准出现以上所有表现存在以上任何一项注：呼吸明显增快：婴儿RR70次/min，年长儿RR50次/min。住院指征[C]1.呼吸空气条件下，动脉血氧饱和度(SaO2)≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫绀；2.呼吸空气条件下，婴儿RR70次/min，年长儿RR50次/min，除外发热、哭吵等因素的影响；3.呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动；4.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；5.持续高热3-5天不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；6.胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；7.拒食或