儿童社区获得性肺炎管理指南2016.04.18

儿童社区获得性肺炎的诊断和治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组目录社区获得性肺炎疾病概述儿童获得性肺炎的病原学特征儿童获得性肺炎的诊断儿童CAP的治疗和特异性预防治疗原则重度CAP轻度CAP•轻度CAP可以在门诊/家中治疗，由社区/乡镇医疗中心管理，如治疗48h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时转诊治疗•重度CAP应收住院治疗，选择区/县级及以上医院中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.儿童CAP的治疗抗病原微生物治疗糖皮质激素治疗对症支持治疗对症支持治疗包括氧疗、液体疗法、胸部物理治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性有效和安全是选择抗菌药物的首要原则，轻度CAP可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用CAP初始治疗均是经验性的CAP患儿口服抗菌药物是安全有效的，仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收时才考虑胃肠道外抗菌药物疗法，抗菌药物序贯疗法有良好的推广前景使用适当剂量的青霉素或阿莫西林对青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)依然有效一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的目标治疗初始治疗48h后应作病情和疗效评估，CAP抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3~5d病毒性CAP的支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而特异性病因治疗尚不多中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.CAP初始经验性治疗轻度CAP治疗重度CAP治疗轻度CAP：•3个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能•而5岁以上者MP肺炎、CP肺炎比率较高，均可首选大环内酯类•若疑及SP混合感染，可联合阿莫西林口服•对4月龄~5岁CAP.首选口服阿莫西林，也可以选择阿莫西彬克拉维酸(7:1剂型)、•头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等•如怀疑早期sA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼重度CAP多选择静脉途径给药。可以首选下列方案之一：•阿莫西彬克拉维酸(5:1)、氨苄西彬舒巴坦(2:1)或阿莫西林/舒巴坦(2:1)•头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟；•怀疑sA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选；•考虑细菌合并有MP或cP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松／头孢噻肟抗菌药物的选择：初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是选择抗菌药物的首要原则中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.儿童社区获得性肺炎常用抗微生物药物的剂量和用法(上)抗微生物药物剂量及给药间隔[mg(kg·次)]最大剂量(g/次)给药途径青霉素类青霉素G2.5万～5.0万U/(kg·次),q6h大剂量5.0万～10.0万u/(kg·次)，q6h肌肉注射或静脉滴注肌肉注射或静脉滴注青霉素V8~12,q6~8h口服氨苄西林常用剂量：15~25,q6~8h大剂量：50~75,q6~8h2.0口服或肌肉注射或静脉滴注阿莫西林常用剂量：l0~15,q6～8h大剂量：25~30,q6~8h2.0口服羧苄西林25~50,q6~8h2.0肌肉注射或静脉滴注美洛西林75,q6~8h3.0肌肉注射或静脉滴注哌拉西林25~50,q6~8h2.0肌肉注射或静脉滴注苯唑西林25~50,q6~8h2.0静脉滴注氯唑西林12.5~25.0,q6~8h2.0静脉滴注氨苄西林+舒巴坦(规格：2:l注射剂)(25.0/12.5)～(75.0／37.5),q6~8h1.0/0.5静脉滴注阿莫西林+克拉维酸(规格：7:1口服剂)(20.00／2.85)~(30.00/4.29),q8h(规格：5:1注射剂)(25.00／5.00),q6~8h1.0/0.1341.0/0.2口服静脉滴注替卡西林+克拉维酸(规格：15:1注射剂)(50.00／3.34)~(75.00／5.00),q6~8h(规格：30:l注射剂)(30.00／1.oo)~(50.00／1.70),q6~8h3.0/0.23.0/0.1静脉滴注哌拉西林+他唑巴坦(规格：8:1注射剂)大于9月龄100.0/12.5q8h2～9月龄80.0/10.0q8h4.0/0.5静脉滴注阿莫西林+舒巴坦(规格：2:1注射剂)按阿莫西林计算30,q6～8h肌肉注射或静脉滴注中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.抗微生物药物剂量及给药间隔[mg(kg·次)]最大剂量(g/次)给药途径头孢菌素类头孢拉定6．25~1250,q6h1250~25.00,q6~8h1.01.0口服肌肉注射或静脉滴注头孢唑啉15~25,q6~8h1.0肌肉注射或静脉滴注头孢羟氨苄15~25,q12h1.0口服头孢克洛10~15,q8h0.5口服头孢丙烯7.5~15.0,q12h0.5口服头孢地尼3~6,q8h0.2口服肌肉注射或静脉滴注头孢呋辛10~15,q12h15~25,q6~8h0.751.0肌肉注射或静脉滴注头孢噻肟50,q8h2.0静脉滴注头孢曲松40~80,qd2.0肌肉注射或静脉滴注头孢哌酮15~50,q8h2.0肌肉注射或静脉滴注头孢他啶15~50,q8h2.0肌肉注射或静脉滴注头孢哌酮+舒巴坦(规格：2:1注射剂)常用剂量：(15.0/7.5)~(30.0/15.0)q6h~q12h大剂量：(40.0/20.0)~(80.0/40.0)q6h~q12h舒巴坦不超过80.0mg/(kg·d)静脉滴注头孢吡肟30~50,q8~12h1.5肌肉注射或静脉滴注儿童社区获得性肺炎常用抗微生物药物的剂量和用法(中)中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.儿童社区获得性肺炎常用抗微生物药物的剂量和用法(下)抗微生物药物剂量及给药间隔[mg(kg·次)]最大剂量(g/次)给药途径大环内酯类红霉素10~15，q8h10~15，q12h0.5口服静脉滴注罗红霉素2.5~5,q12h0.15口服阿奇霉素10qd,连用3d0.5口服克拉霉素7.5,q12h0.5口服其他多西环素8岁以上,2.2,q12h(第一日),后2.2~4.4,qd0.1口服万古霉素10,q6h或20,q12h0.5静脉滴注利奈唑胺10,q8h0.6口服或静脉滴注利福平10~20,qd0.3口服氨曲南30,q6~8h0.5肌肉注射或静脉注射厄他培南15,q12h1.0静脉滴注亚胺培南15~25,q6h0.5静脉滴注美罗培南10~20,q8h0.5静脉滴注帕尼培南轻症感染：10~20,q8h重症或难治f生感染：25~30,q6~8h0.5静脉滴注克林霉素10,q8~12h0.45口服或静脉滴注甲硝唑12.5,q12h首剂15.0,继之7.5,q6~8h0.51.0口服静脉滴注中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.抗MP治疗时，阿奇霉素已其独特的优势，已成为治疗首选。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识摘要（2015年版）抗菌药物的疗程CAP抗菌药物一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5d病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响CAP疗程•RSA肺炎疗程宜延长至21～28d•HI肺炎、MSSA肺炎14d左右•革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14-21d•MP肺炎、CP肺炎疗程平均10~14d，个别严重者可适当延长•嗜肺军团菌肺炎21～28d•SP肺炎疗程7～10d中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.抗菌药物的疗效评估1234•初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体温、烦躁、气促等症状是否改善•外周血白细胞和C反应蛋白的恢复常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗菌药物疗效评估的主要依据•初始治疗72h症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估,确诊肺炎•初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或抗菌药物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药•要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫功能低下或免疫缺陷可能•还要警惕有无并发症或医源性感染灶存在•要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.儿童CAP的特异性预防对高危婴幼儿可给予RSV单克隆抗体(Palivizumab等)预防治疗已有肺炎链球苗疫苗、b型流感嗜血杆菌疫苗、流感病毒疫苗、百日咳疫苗等，疫苗的预防接种对减少CAP患病率效果肯定中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.小结•社区获得性肺炎是5岁以下儿童死亡的首位病因，是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，也是是儿童住院的最常见原因•肺炎链球菌是儿童CAP最常见细菌病原，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌仍是儿童CAP常见病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，是CAP的重要病原菌之一，多发生在年幼儿；年幼儿CAP50％由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体(MP)感染所致•CAP的诊断可以通过临床征象粗略判断病原菌感染种类，除此之外还有影像学和实验室检查来诊断•儿童CAP的治疗方式包括对症支持治疗、糖皮质激素治疗和抗病原微生物治疗等，其中尤其重视抗病源微生物的初始经验性治疗为主；预防治疗主要包括给予RSV单克隆抗体和接种疫苗谢谢！