意识障碍

意识障碍一、定义：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种状态。也可以讲，意识障碍是高级神经中枢处于抑制状态，其功能活动（意识、感觉、运动）受损的临床表现。二、正常意识状态1、内容：醒觉状态包括两个方面精神活动（意识内容）（1）醒觉状态：正常的定向力（时间、地点、人物等）和自知力（对本人姓名、年龄、身份等）确认。（2）意识内容：指精神活动正常，包括知觉、分析、推理、判断、情感、记忆及正常的心理活动与行为（如语言、视听、技巧性运动等复杂行为）。2、正常意识状态取决因素（1）大脑半球结构与功能的完整–以保证正常意识内容。（2）皮质下网状结构的功能完整–其功能激动/兴奋大脑皮层以使机体处于的醒觉状态。该系统包括两部分结构。1）经典的感觉传导路（特异性上行传导路）。2）非特异性上行投射系统：即网状结构（维持醒觉）。【病因】颅内：脑炎、脑膜脑炎、脑脓肿。1.感染性颅外（全身性）：重症感染、败血症、中毒性菌痢、伤寒、中毒性肺炎、脑型疟疾等。（1）脑血管性疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、高血压性脑病等；（2）循环障碍：急性心肌梗死、阿－斯二氏综合征及严重休克等2.非（3）内分泌与代谢障碍：甲状腺危象、甲状腺功感能减退、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、染糖尿病酮症酸中毒昏迷、低血糖昏迷、性高渗性昏迷及严重电解质酸碱平衡（低钠血症、酸/碱中毒）紊乱等。（4）药物与化学毒品中毒：安眠药、麻醉药、有机磷农药、氰化物等中毒。（5）颅内占位：（肿瘤、血肿等）（6）物理损害：中暑、触电、溺水、日射病等。【发生机制】各种原因引起的脑缺血、缺氧、葡萄糖供应不足而导致ATP产生不足或酶及辅酶代谢障碍等，导致大脑皮层和/或脑干网状结构功能受损而发生意识障碍。【临床表现】意识障碍可有不同程度表现类型，各型可波动，可移型。一、意识水平下降的意识障碍1.嗜睡：最轻的意识障碍，安静环境中易睡眠，刺激和语言易唤醒；醒后能回答问题，配合检查，但反应迟钝；停止刺激又回到睡眠状态。三要素：易睡、易唤醒、答话慢而准。2.意识模糊（意识混浊）：嗜睡程度较深，病人意识水平轻度下降，表现为思维活动困难、语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，可有幻觉、错觉、思维紊乱、记忆模糊等。二要素：轻刺激即醒；语言、行为部分正确。3.昏睡：较严重的意识障碍，病人处于接近昏迷的状态，不易唤醒，仅在压迫眶上神经、摇动病人身体等强烈刺激下可以被唤醒，可睁眼看人，但面无表情，定向丧失，醒时答话含糊或答非所问，且很快入睡。二要素：强刺激可唤醒；行为、答话均错。（巧合）4.昏迷：为意识持续的中断/丧失，是意识障碍的最严重阶段，也是病情危重的信号。一要素：给予任何刺激都不能使患者醒觉/清醒（即意识、与随意运动均完全丧失）。按其程度可分三各阶段。（1）浅昏迷：对疼痛刺激（压迫眶上缘或针刺等）有肢体躲避反应或痛苦表情；吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动等均存在。三要素：N反射正常；眼球运动；生命征正常。（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激尚可出血防御反射；角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。二要素：N反射减弱或迟钝；眼球无运动。（3）深昏迷：对任何外界刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅生理反射（角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射）及眼球运动等均消失。生命体征常有改变。二要素：N反射全部消失；生命征可异常。二、伴有意识内容改变的意识障1.意识模糊（意识混浊）是比嗜睡深的轻度意识障碍。醒觉与意识内容均有障碍。能保持简单的精神活动，对时间、地点、人物的定向力发生障碍。常见于急性感染的高热期。二要素：轻刺激即醒；语言、行为部分正确。2.谵妄（急性精神错乱状态）（1）临床特点是以兴奋性增高为特征的高级神经活动急性失调状态。在意识模糊的基础上，出现精神异常、定向力丧失、错觉、幻觉、躁动不安、言语杂乱等的急性精神运动兴奋状态。二要素：意识模糊；精神运动以兴奋状态显著。（2）病因急性感染发热期、急性酒精中毒、肝性脑病以及某些药物（如颠茄类）中毒等。（3）预后依病因而异，部分人可康复，部分人可进一步发展为昏迷状态。三、特殊类型的意识障碍表现为“觉醒状态”存在，“意识内容”丧失的一种特殊类型的意识障碍，是知觉、语言、运动反应丧失，类似昏迷，而觉醒－睡眠周期保存或紊乱的分离状态。病人双目睁开，眼睑开闭自如，眼球无目的地活动貌似清醒，故称“醒状昏迷”或“睁眼昏迷”。二要素：貌似清醒；无意识内容。1、去皮质综合征（去皮质状态）其意识内容丧失，语言刺激无任何反应，有无意识的睁眼、闭眼和眼球活动，保持觉醒－睡眠周期。生理反射存在，能够咀嚼和吞咽，疼痛刺激后可有痛苦表情与回避反应，有不自主哭叫。去皮质状态身体姿势为上肢屈曲、下肢伸性强直，可伴去大脑强直（四肢均呈伸性强直），有病理征。常见于广泛脑皮层损伤、如脑外伤、脑炎、CO中毒、缺氧等严重疾病。2、无动性缄默症表现为对外界刺激无反应，缄默不语（或偶尔用单语小声搭话）、四肢不能活动，疼痛刺激多无逃避反应。有无目的的睁眼和眼球运动，能注视周围的人，保存醒觉-睡眠周期。全身肌肉松弛，无病理反射。为脑干上部或丘脑的网状激活系统损害所致，大脑半球及其传出通路无病变。3、持续性植物状态（植物人、植物症）是脑严重损伤后缺乏高级神经活动长期持续存活（3个月甚至1年以上）的一种状态。表现为“觉醒状态”存在，意识内容丧失，有无意识的睁闭眼、眼球活动、觉醒－睡眠周期存在。不能理解别人的语言，生理发生存在。仅少数人可以恢复。【问诊要点】1、陈述人：亲属或知情人2、病史与诱因：有无感染、高血压、肝病、DM、外伤史、既往发作史，以及服药或毒物接触史。3、发病过程：起病急缓，病情变化经过，诊治经过。4、伴随症状（1）意识障碍伴发热1）发热在前，意识障碍在后：多见重症急性感染如病毒性脑炎、流脑、脑型疟疾、伤寒、中毒性菌痢等。2）意识障碍在前，发热在后：见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。（2）伴呼吸异常：1）呼吸浅而慢—中枢受抑止的表现，可见吗啡、巴比妥类、有机磷等中毒等。2）深大呼吸—尿毒症、DM酮症酸中毒。（3）伴心动过缓：可见于颅内压增高、高度房室传导阻滞和吗啡中毒等。（4）伴瞳孔改变1）伴瞳孔缩小，可见于有机磷、吗啡类、巴比妥类等中毒。2）伴瞳孔散大，可见于颠茄类、酒精等中毒及低血糖昏迷。（5）伴高血压：多见高血压脑病、急性脑血管病（脑出血）、颅内高压、尿毒症等。（6）伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血.（7）伴皮肤粘膜出血（出血点、瘀斑、紫癜等）：严重感染或出血性疾病。结束