CRBSI的集束化预防

重症医学科夏艳秋预防CRBSI的集束化护理,你的依从性高吗？CRBSI定义低依从性原因分析改进措施与对策CRBSI相关知识主要内容Day1Day2Day8在无菌操作下置入CVC输液，监测CVP每日评估导管，妥善固定、每周更换贴膜患者出现体温升高、寒战，抽血做血培养Day10血培养提示鲍曼不动杆菌，拔出中心静脉置管病例回顾CRBSI(CatherRelatedBloodStreamInfection)•带有血管内导管或者拔出血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症•伴有发热（T38℃）、寒颤或低血压等感染表现•外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类相同药敏结果的致病菌卫生部办公厅关于印发《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知卫办医政发（2010）187号导管相关血流感染发生率高吗？•医院感染中11.0%-37.0%与中心静脉置管有关•中心静脉导管相关性血流感染的发病率为5.0%-30.0%•感染患者病死率为12.0%-25.0%SmithJW,EggerM,FranklinG,etal.Centrlline-asociatedbloodstreaMinfectioninthecriticalyiltraumapatient[j].AmSurg.2011.77（8）:1039-1042顾纪芳,严立群.危重患者中心静脉置管的导管相关性血流感染因素及预防[j].中华现代护理杂志,2011,16（18）:2129-232JCI医院评审2014患者安全目标(NPSG)NPSG07.04.01重点在如何预防CRBSI“集束化策略”•CVC置管bundle•CVC维护bundleCVC置管操作Bundle•在置管前一刻需进行手部清洁•最大无菌区域•2%洗必泰与70%异丙醇溶液复合剂•锁骨下静脉为首选穿刺点•避免颈内静脉和股静脉穿刺•护理导管前，仔细清洁双手•评估敷料和穿刺点的情况：定期（每天）•用酒精大力擦拭接头15秒钟（干燥后再连接使用）•评估导管通畅性：回抽血液以及冲洗是否容易•评估患者是否符合必须使用导管的标准CVC置管维护Bundle实施集束化措施的影响8.83.6012345678910实施前实施后CRBSI发生率（‰）6.29.4012345678910实施前实施后感染发生时间（天）姜琦,朱波,姜利.集束化干预措施在减少重症监护病房导管相关性血流感染的应用[j],2011,38（17）:3623-3625集束化护理依从性对CRBSI发生率的影响78.6650.3272.343.166.194.1676.6590.1268.414.20102030405060708090100最大无菌屏障依从性%穿隔离衣%无菌操作%锁骨下静脉穿刺率%CRBSI发生率‰集束化护理依从性对CRBSI发生率的影响实施前实施后窦英茹等.导管相关性血流感染集束预防策略的依从性及其对发生率的影响,中华医院感染学杂志[j],2013,23（13）:3080-3082预防CRBSI的集束化护理你的依从性高吗?CRBSI集束化预防策略依从性不高预防感染意识欠缺操作技术不熟练知识缺乏擦手纸未及时补充皮肤消毒液选择不合理快速手消毒剂对皮肤有刺激对导管通畅性评估不规范操作流程不规范管理者监督力度不够物品放置位置分散穿刺点选择不合理制度执行不到位手套放置位置取用不便洗手设施布局不合理人环法料原因分析－人员•知识缺乏，未接受有效培训（包括集束化策略、手卫生、置管操作及维护流程等相关知识）•感染防控意识欠缺，未定期评估导管通畅性及穿刺点情况•无菌观念不强，最大无菌区域未保障，接头擦拭时间少于15秒•针对放置血管内导管的临床指针，放置导管的标准步骤和维护，以及适当的防止感染的措施三个方面，对临床操作人员进行教育培训（IA类推荐）•放置和维护血管内导管的相关人员应当定期获取指南信息，并遵照指南操作（IA类推荐）•只委派经过培训并有能力胜任的人进行外周、中心静脉导管放置和维护（IA类推荐）改进措施－教育培训2011CDC关于预防血管内留置导管相关感染的内容改进措施－感控意识培训（最大无菌区）帽子和口罩无菌手套无菌手术衣2米以内的人员都必须佩带帽子和口罩改进措施－感控意识培训（手卫生）•皮肤消毒液选择不合理：无葡萄糖酸氯己定溶液、价格昂贵•物品供应不及时：擦手纸等未及时补充•快速手消毒剂对皮肤有刺激，同时放置位置不便取用原因分析－材料改进措施－使用洗必泰消毒液•确保物品备用量充足•准备一次性无菌手术衣•放置位置合理，便于取用改进措施－物品每日检查用量补充改进措施－快速手消毒液接触我，您洗手了吗悬挂提醒标识•穿刺点选择不合理•洗手设施布局不合理•手套，无菌手术衣等物品放置分散，取用不便原因分析－环境及其他改进措施－合理选择穿刺点首选锁骨下静脉次选颈内静脉股静脉为末选改进措施－洗手设备一次性消毒洗手液洗手流程图感应式水龙头一次性干手纸巾•所有物品集中打包－穿刺包、药品、手套、消毒剂、手术衣、大治疗巾等•固定位置存放改进措施－物品集中存放•工作量大，为节约时间，接头消毒时间不够•贴膜松散，受潮未及时更换•未定期评估导管通畅性•监督力度不够，制度执行／分析整改不到位原因分析－制度、规范•大力擦拭对于去除致病菌是很重要的•研究表明只擦洗5秒钟并不够，其中67%的病菌仍然可以传播•研究表明15秒钟的擦拭时间能够100%消毒改进措施－接头消毒如果这一步被省略，那么注入患者体内的药物里就会有周围环境中的微生物•每班评估穿刺点／敷料情况•敷料处如松散，受潮会容易感染CHANGETIME！必须更换•保持敷料干净、干燥以及完整•洗浴时，必须覆盖包裹敷料和接头改进措施－保持敷料干燥•回抽没有血液？冲洗容易吗？•可能是纤维蛋白鞘或纤维蛋白拖尾•尽早干预•按溶栓治疗方案处理改进措施－每日使用前评估导管通畅性导管纤维蛋白鞘在鞘周围注入试图回抽血液病情危重，可正常使用且未发生局部或全身并发症，根据病情评估，需要继续保留中心静脉导管改进措施－评估患者留置导管的必要性局部出现红肿或化脓，具有拔管指针临床难以解释的脓毒症，有拔管指针血培养阳性，需要更换器械当患者非必须留置导管时，请尽早拔出！•团队&专业•医生、护士、营养师、感控专家•院感监控医生与监控护士•目标性监测，持续改进计算公式：•中心静脉置管相关血流感染率（‰）=改进措施－监督检查和反馈ICU中心静脉置管相关血流感染的例数ICU所有患者使用中心静脉置管的总日数×1000策划处置检查实施PDCA•制定工作标准、标准工作流程（评估／观察环节、给药前消毒、给药前评估导管通畅）•每日工作量评估，合理安排人力资源•成立质控小组，对各环节进行督导•进行质量分析，对存在的问题进行追踪和整改，做到持续改进改进措施－监督检查和反馈改进措施－监督检查和反馈管理者重视知识培训观察评估责任心制度执行防控意识提高依从性我们的做法知信行模式—提高依从性•知：获取知识•信：产生信念•行：形成行为知—强化培训•培训内容及时更新•相关制度及规范知晓•掌握新的进展信息•培训方式多样化：—情景模拟，角色体验•学习既是一种外显行为，也是包括思维活动的内隐行为•帮助有资质人员形成自我参与意识，获得多方面的信息，提高自我管理、自我提高的能力•科内开辟CRBSI预防宣传栏•导管置管和维护人员对集束化策略知晓和依从性评估•CRBSI发生率作为质控指标，制定质控标准信—建立信念提升护士工作中依从性增强职业认同感实行绩效管理外出培训学习、进修晋升、晋级的奖励机制•物品、设备、设施便利•专科护士及护理组长树立榜样•加强重点环节、重点人群的监督•专科护士晨会点评•随机抽查，科内公布结果行—促进行为改变