颅内感染

谢银菊2016年11月23日颅内感染是颅脑手术后常见的并发症,发生率为0·2~27·59%。颅内感染发生的时间以手术后3~7d为最多。神经外科术后颅内感染是一种严重的医院感染,常与颅内原发疾病一起加重患者病情,治疗困难，死亡率高。引起死亡原因：颅内高压或全身多器官功能衰竭。(1)高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性等临床症状。(2)脑脊液白细胞10×106/L,外周血白细胞10×109/L。(3)脑脊液中糖定量2.25mmol/L,蛋白定量0.45g/L。(4)脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性。其中满足第4条者可诊断颅内感染；培养阴性需同时满足前3条。统计结果显示颅内感染与性别、年龄、是否急诊手术、环境温度均无关。与以下因素存在明确的相关性:1.是否脑室外引流2.留置引流管时间长短3.是否二次手术4.是否脑脊液漏5.是否后颅凹入路6.有无手术显微镜应用7.是否手术时间4h8.是否清洁手术是否脑室外引流？引流管留置时间长短？有脑室外引流管留置，且留置时间2周者颅内感染几率明显提高。降低感染率手段引流的时间：1周内,最长≤2周。引流管引出口：不能在原切口处直接引出,因在头皮下潜行约1～2cm后在原切口旁引出,防止细菌逆行感染。引流瓶放置高度：适当,避免脑脊液倒流回脑内增加感染可能。引流管冲洗：适时可用庆大霉素稀释液冲洗引流管,不冲洗脑内段。操作要得当。拔管时关闭引流管阀门,拔除后及时缝合拔管处头皮。是否存在脑脊液漏？可分为切口的脑脊液漏和脑脊液鼻漏、耳漏。颅脑损伤常见的并发症,据文献报道,其发病率在2%～9%,需手术治疗者占2.4%。颅脑损伤后,颅底骨折伴有硬脑膜及蛛网膜同时破裂,脑脊液通过损伤的鼻窦或岩骨经鼻或耳流出,即形成脑脊液鼻漏及耳漏。漏的时间越长,感染机会越大。愈合的影响因素：(1)漏口情况:漏口大愈合困难,漏口小者多能自行愈合。(2)脑脊液对漏口局部的压力:压力高则其流出的速度快,愈合难,相反则愈合易。颅内压是主要因素;也与脑脊液本身重力相关。(3)脑表面对伤口的压迫:可以观察到有些鼻漏病人坐位或立位时脑脊液漏出明显增加,仰卧后则减少或停止(4)脑脊液的分泌量:如分泌多则漏出增多,愈合困难。(5)病人配合治疗情况。(6)全身营养状况等因素。治疗方法:１.常规预防感染、五官护理。早期使用广谱强效抗生素预防感染；耳道、鼻腔外用氯霉素眼水,3～4次/d。２.患者均卧床,上半身抬高20～30度。３.采取相应头位,耳漏者头侧位,伤侧向上,鼻漏者头仰位。４.限制头部活动,待脑脊液漏完全停止后数天(1周左右)方可活动。脑脊液大量漏出或卧床制动1周以上不愈者可行腰穿置管持续封闭引流。引流出口高度应保持与侧脑室水平或稍低,务必使脑脊液漏停止。7～10天拔管,拔管前夹管观察1～2天。长期引流仍不愈者,考虑手术。应注意:凡腰穿禁忌者不宜采用本法。通过以上保守治疗,病程超过1个月漏口不能愈合者,考虑行手术治疗,这是目前大家公认的手术指征。术中应尽量探查漏口并予修补。手术前若已合并颅内感染,应完全控制感染后再行手术。降低感染率手段为减少切口脑脊液漏。术中应尽可能修补硬脑膜,关闭死腔,术中尽可能减少头皮止血。为减少耳漏和鼻漏。术中发现打开额窦和乳突后立即用消毒液浸泡的棉球消毒窦璧黏膜并向内推开黏膜层,随后用骨蜡完全封闭窦口或乳突气房,更换与窦璧接触的手术器械。是否污染手术？手术时间4h？应用手术显微镜？二次手术？是则明显增加颅内感染率。降低感染率手段开放性颅脑损伤需早期彻底清除坏死脑组织,清除脑组织内的碎骨片和异物,关闭硬脑膜和头皮伤口,将开放性的污染伤口变为清洁的闭合伤。术中受污染部位的手术区域需彻底消毒;接触污染区域后的手术器械与清洁区域的器械需分开。关颅前常规用大量生理盐水冲洗。尽量缩短手术时间。严格按照规范使用显微镜。二次手术打开硬脑膜前可用稀释的聚维酮碘冲洗术野。是否为后颅窝手术？手术体位复杂。开颅时间长。手术显微镜辅助。术区蛛网膜易粘连,后颅窝手术一般不缝合硬脑膜。肌肉和头皮间缝合不严,易形成储液囊腔,致脑脊液循环障碍,为细菌繁殖提供机会。可能打开乳突气房。故而术后颅内感染几率显著较高。降低感染率手段后颅窝关颅时肌层和头皮要求严格缝合,肌层紧贴硬膜,引流管保持通畅。当切口脑脊液漏时,应在无菌条件下严密缝合。目前临床大都赞成术前30min开始应用抗菌药物；手术时间4h,术中重复用药一次；术后继续用药2～3d。但也有有统计发现术前预防性应用抗菌药物不能降低颅内感染的发生率(P0.05)。高血糖有利于细菌繁殖,且糖尿病患者多伴有微循环及神经系统功能障碍,增加手术感染的机会。长期使用激素可使机体免疫功能受到抑制,限制白细胞向炎症区域游走,增加颅内感染机会。高血压脑出血是发生医院感染最多的病种,多见于老年人,全身状况较差，平时用药机会多,易耐药,颅内感染很难控制。神经外科术后颅内感染治疗困难,病死率高达27.4%～39.2%,故预防颅内感染显得尤为重要。一旦发生，因从三个方面积极应对。1.静脉抗生素的选用。2.脑脊液的引流与置换。3.鞘内或脑室内抗生素应用。选用抗菌药物时考虑两点：一是根据药物的抗菌谱和细菌的药敏结果；二是根据药物透过血-脑和血-脑脊液屏障能力。脂溶性好、非离子化以及分子质量较小的药物。如三代头孢（头孢噻肟、头孢他啶、头孢呋辛），美罗培南，拉氧头孢以及某些氟喹诺酮类药物易透过血-脑屏障。降阶梯治疗对于病原未明的严重感染,治疗初始选择广谱抗生素进行经验性治疗,确保所选择的抗生素能覆盖所有可能的致病菌。根据培养和药敏过渡到窄谱抗生素。天坛医院神经外科近1000例神经外科颅内感染患者脑脊液标本致病菌970株的分析发现颅内感染致病菌以革兰阳性球菌为主,占分离菌总数70%。2004年美国感染性疾病学会发布的脑膜炎临床指南推荐:对于颅脑外伤、神经外科术后以及脑脊液分流术后患者,经验用药可选万古霉素联合头孢吡肟、头孢他啶或美罗培南中的一种。美罗培南1.具有超广谱抗菌活性,抗菌谱覆盖多数临床常见的需氧和厌氧菌。2.对其他革兰阴性菌(除嗜麦芽窄食单孢菌和黄杆菌外)的敏感性几乎都在95%以上;3.对各种β-内酰胺酶稳定,对超广谱β-内酰胺酶(ES-BLs)和AMPC酶高度稳定4.对中枢神经系统及肾脏安全。选择美罗培南治疗颅内感染的优点1.炎症状态下，美罗培南进入脑脊液的浓度为血浓度的8%~16%。2.美罗培南的清除时间在脑脊液中(T0.5~7.4h)明显比血中(T0.5~1.0h)慢。3.按照8h间隔给药,至少有一半以上的时间,美罗培南在脑脊液中的浓度超过1g/ml。4.美罗培南被证实:对中枢神经系统更安全。腰穿释放脑脊液与置换。腰大池置管持续引流与置换。脑室外引流与置换。直接对感染液进行引流，符合外科感染治疗的基本原则，是一种对感染灶的积极性清除。在抗感染的前提下置管引流，及时排除细菌、毒素及破碎红细胞释放的血红蛋白及炎性细胞释放的炎性物质，促进脑脊液代谢，能在短时间内减轻症状，减轻感染，从而减少因感染引起的蛛网膜粘连，减少交通性脑积水的发生，减轻脑膜刺激征和癫痫发作。无论采取何种用药途径,都必须与静脉用药相结合。用药的选择以对中枢神经系统刺激小的药物为宜,否则会造成一定的不良影响,如过敏反应、癫痫发作等。鞘内注药早期常用庆大霉素,目前多用头孢三嗪(菌必治2mg/ml)、头孢他啶(复达欣)、头孢曲松钠（罗氏芬5mg/ml）等三代头孢、二性霉素、万古霉素等.近期亦有使用泰能者。鞘内注射抗生素使抗生素穿过血脑屏障而直接进人蛛网膜下腔,脑脊液中更易达到有效抑菌浓度。脑室内用药常用万古霉素(1mg/ml)、庆大霉素、二性霉素等,浓度应低于鞘内给药的浓度。弥补了鞘内注射抗生素,药物较难弥散于脑室及蛛网膜下腔的不足，药物直接作用于病变部位。对于脑室内积脓、梗阻性脑积水、腰穿后脑脊液循环不畅者尤为适用。,