慢性肾衰竭患者护理

第四节慢性肾衰竭患者的护理肾脏的生理功能生成尿液，排泄代谢产物维持水、电解质、酸碱平衡内分泌功能分泌：肾素、促红细胞生成素、1，25-二羟维生素D3、前列腺素灭活：胃泌素、胰岛素、甲状旁腺素课堂目标了解慢性肾衰的病因及发病机制。熟悉慢性肾衰的辅助检查和处理要点。掌握慢性肾衰的临床表现及护理要点。能对典型病例提出护理诊断制定护理计划。能对典型病例进行健康指导。病人，男，30岁，有食欲减退及夜尿增多2年。逐渐心悸、气急，不能平卧3天。体检：T36.5℃，P100次/分，R32次/分，BP160/95mmHg，呼吸深大，面部苍白、水肿，有尿臭味、尿霜。双肺底闻及湿啰音。检查：血红蛋白80g/L；血钙1.95mmol/L、血鳞2.14mmol/L、BUN16mmol/L，Scr800μmol/L、GFR8ml/min、血PH7.28、尿比重1.009、尿蛋白（++）、双肾缩小。初步诊断：慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、慢性心衰。病例导入病例导入结合上述病例请思考：1、为什么诊断该病人是慢性肾功能衰竭？2、如何对该病人进行治疗、护理？概述慢性肾衰(CRF)是指各种慢性肾脏疾病缓慢进展，肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱、全身各系统症状为主要表现的一组临床综合征。1.原发性肾脏疾病：如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等。2.继发性肾脏疾病：如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症。3.尿路梗阻性肾病：如尿路结石、前列腺肥大等。病因病因与诱因特别提示我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。感染、高蛋白饮食、高血压血容量不足、肾毒性药最常见的诱因是感染1.健存肾单位学说发病机制2.矫枉失衡学说肾功能不全尿磷排出血磷血钙甲状旁腺功能亢进（分泌PTC）骨钙脱落—肾性骨病高灌注高压力高滤过肾小管重吸收功能增加3.肾小球高滤过学说4.脂质代谢紊乱和动脉粥样硬化学说肾小球硬化的发病机制与动脉粥样硬化的发病机制相似。病理发现肾小球硬化灶类似动脉粥样硬化灶。NH3尿素NH3肌酐肠吸收氨生成尿素（在肝内）从肾脏排出（75%）从肾脏排出肌肉（主要来源）蛋白质分解成氨慢性肾衰分期分期肾储备能力下降期氮质血症期肾衰竭期尿毒症期肾小球滤过率（ml/min）50～8020～5010～20＜10血肌酐µmol/L133-177186-442451～707≥707临床症状原发病症状通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿增多贫血较明显，夜尿增多，水、电解质紊乱，有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状肾衰竭晚期，临床表现和血生化异常十分显著护理评估（一）健康史病因？诱因？（二）身心状况1、体液失衡水：脱水或水肿（是尿毒症常见特点）钠：低钠和高钠钾：高钾（最危险）或低钾低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱高镁血症代谢性酸中毒：均有不同程度的代酸护理评估护理评估（二）身心状况2、心血管系统（是肾衰最常见死因）高血压：（最常见的并发症）主要是由水钠潴留（容量依赖性）引起；肾素活性增加（肾素依赖性）可致左心扩大、心力衰竭并加重肾损害。护理评估（二）身心状况2、心血管系统心力衰竭：是CRF常见死亡原因之一。钠水潴留和高血压致心脏负荷增加护理评估（二）身心状况2、心血管系统尿毒症性心包炎：（提示病情危重）尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。心包积液多为血性护理评估（二）身心状况2、心血管系统动脉粥样硬化（主要死亡原因之一）护理评估（二）身心状况3、呼吸系统酸中毒大呼吸尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。（二）身心状况4、血液系统：贫血：是尿毒症病人必有的症状。贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行促红C生成素（EPO）减少为主要原因出血倾向：可表现为皮肤、黏膜出血等与血小板破坏增多，出血时间延长等有关白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱易发生感染护理评估（二）身心状况5、神经、肌肉系统表现：早期：疲乏、失眠、注意力不集中等性格改度尿毒症脑病（中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑晚期：周围神经病变，感觉神经较运动神经显著感觉异常：最常见肢端袜套样分布的感觉丧失肌无力：近端肌受累较常见护理评估护理评估（二）身心状况6、胃肠道表现最早和最常见的症状是尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，口中有氨味，常有消化道出血最早出现和最常见的症状腹胀、恶心呕吐、腹泻护理评估（二）身心状况7、皮肤症状皮肤瘙痒：皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症，与尿素霜刺激、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关尿素霜：尿素通过汗腺排泄在皮肤表面沉积形成结晶所致禁用肥皂水和酒精擦洗护理评估（二）身心状况8、肾性骨营养不良尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症表现为：骨痛、行走不便因活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。护理评估（二）身心状况9、内分泌代谢紊乱：肾素1-a羟化酶促红细胞生成素分泌紊乱护理评估（二）身心状况10、并发感染：主要死因之一11、其他：体温过低、脂质代谢异常护理评估心理、社会状况抑郁悲观绝望（１）血常规：红细胞减少、HB下降（２）肾功能检查：肌酐清除率、肾小球滤过率下降，血肌酐、尿素氮升高（３）血液其他检查：血尿酸增高，血电解质紊乱（四）辅助检查护理评估（４）尿液检查：比重低而固定、蜡样管型有诊断价值（５）影像学检查：B超或X线平片示双肾缩小临床表现＋肾功能减退＋双肾缩小诊断1.体液过多与尿量减少、水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与透析、摄入量减少及肠道吸收障碍有关。3.活动无耐力与贫血、心脏病变、水电解质紊乱及代谢性酸中毒有关。4.有感染的危险与抵抗力下降、透析有关。护理诊断护理措施（一）一般护理1、休息与活动：病情轻：适当活动，以不出现疲劳、呼吸困难为度，避免劳累病情较重：应卧床休息，长期卧床者应主动或被动运动（一）一般护理2、饮食护理★（1）低优质蛋白饮食：根据GFR调整摄入量GFR每日摄入蛋白量＜20-50ml/min≤40g＜10-20ml/min≤35g＜5-10ml/min≤25g＜5ml/min20g+必需氨基酸（2）热量与糖类：应适当增加碳水化合物的摄入（3）盐分与水分：◆肾衰早期：增加水分和盐分的摄入◆肾衰末期：限制水分和盐分的摄入（4）低磷高钙饮食：每日摄入磷量小于600mg（5）增进食欲护理措施（二）对症护理1、皮肤瘙痒护理保持皮肤清洁，润肤免搔抓、防感染，禁用刺激性强的肥皂和酒精2、预防感染特别要注意防止呼吸道感染3、水肿护理护理措施（三）病情观察观察生命体征、临床表现准确记录出入水量、定期测量体重观察化验指标观察有无并发症的征象（四）治疗护理★１.治疗要点（1）治疗原发疾病和纠正加重肾衰的可逆因素：是关键（２）防止或延缓肾功能进行性恶化：是重要措施（3）纠正水电酸碱平衡失调◆钙、磷失调：口服活性维生素D3◆水、钠失调：根据情况限制◆代谢性酸中毒：口服苏打片，严重者静脉输注碳酸氢钠或进行透析疗法，纠酸时应补钙高钾血症的处理K+＞6.5mmol/L，须紧急处理：心电监护抗钾：用10%葡萄糖酸钙20ml稀释后缓慢静注转钾：用5%NaHCO3100ml静注，5分钟注完，然后用50%GS50～100ml/加胰岛素6～12u静滴；钾：禁含钾高的食物和药物，禁输库血排钾：透析（是最有效的疗法）对症处理心力衰竭：扩血管、减少血容量（利尿、透析）心律失常：注意纠正电解质紊乱，必要时再用抗心律失常药物贫血：输血或应用（重组人促红细胞生成素）肾性骨病：血钙低时应用骨化三醇1、用药护理：使用红细胞生成素纠正贫血时：注意观察用药后副反应，如头痛、高血压、癫痫发作等，定期查血红蛋白和血细胞比容等。使用骨化三醇治疗肾性骨病时：要随时监测血钙、磷的浓度，防止内脏、皮下、关节血管钙化和肾功能恶化。使用降压、强心、降脂等其他药物时：注意观察其副反应。使用碳酸氢钠时：速度不能太快，注意有无低钙抽搐和低血钾表现。护理措施2、血液净化透析疗法：接受血液透析或腹膜透析3、肾移植术：是治疗尿毒症最好的方法（五）心理护理鼓励病人、解释病情（六）健康教育你如何指导病人休息、饮食、维持入液量平衡、预防感染、避免加重肾损因素、用药指导、自我监测病情及随访？病例分析1．诊断分析该病人肾脏病史超过1年，有蛋白尿、水肿、高血压，B超示双肾缩小，符合慢性肾小球肾炎诊断。有多系统的临床表现，血钙低，血鳞、BUN、Scr高，符合慢性肾功能衰竭诊断。有逐渐心悸、气急，不能平卧、肺底湿啰音，符合慢性心力衰竭表现。2、护理分析心悸、呼吸深大、气急、不能平卧——休息、体位护理、吸氧贫血——贫血护理食欲减退、营养失调——饮食护理皮肤瘙痒、水肿——皮肤护理口臭、粘膜溃疡——口腔护理有感染的危险——加强观察，预防感染病例分析课堂小结慢性肾功能衰竭是各种肾脏疾病晚期的共同转归。早期血肌酐清除率下降，晚期BUN、Scr升高。临床将慢性肾衰分为四期。饮食疗法、降血压治疗可防止或延缓肾功能进行性恶化；促进尿素氮、肌酐从肠道排泄和透析疗法可降低BUN、Scr。护理重点是休息、饮食护理。课堂小结胃肠道表现是尿毒症最早、最突出、最常出现的症状贫血是尿毒症病人必有症状感染是病情恶化最常见的诱因，是主要死因之一心力衰竭是死亡的又一主要原因皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症心包炎是尿毒症晚期病情危重的征兆酸中毒时有深大呼吸一般不出现高钙血症目标检测题1.尿毒症期的临床表现应除外：A.厌食、恶心B.头晕、记忆力减退，烦躁C.尿毒症性气管炎D.皮肤瘙痒E.内生肌酐清除率在50ml/min以上2.肾功能衰竭的最常见病因为：A.慢性肾小球肾炎B．慢性肾盂肾炎C．慢性尿路梗阻D．肾结核E．肾畸形目标检测题3.对慢性肾功能衰竭的治疗，以下错误的是：A.去除诱因B.高生物效价高蛋白饮食C.纠正水、电解质平衡D.血液净化疗法E.应用丙酸睾丸酮肌内注射目标检测题4.尿毒症最早出现的症状是：A.厌食、恶心、呕吐B.嗜睡、定向力障碍C.咳嗽、胸痛D.皮肤粘膜出血E.血压升高目标检测题5.尿毒症病人常见的水电和酸碱失衡为：A.高血钠B.低血镁C.高钙低磷D.易脱水和水肿E.碱中毒目标检测题6.男性，42岁。剧烈呕吐3天，少尿1天，尿比重1．010，内生肌酐清除率为10ml/min。既往有慢性肾炎病史，应考虑为：A．高血压病B．慢性肾炎C．肾结石D．尿毒症E．隐匿性肾炎目标检测题7.女，49岁。患慢性肾功能衰竭，头晕、嗜睡，定向力障碍，检查：内生肌酐清除率25ml/min，血尿素氮60mmol/L，且伴有消化道等各系统症状，给予哪种饮食为宜：A.高蛋白、高热量、高维生素B.高热量、高糖、高维生素C.高热量、高糖、低蛋白D.根据病情限制蛋白质摄入，要求蛋白质是高生物效价的E.高磷食物，如动物脑、内脏目标检测题8.某尿毒症患者，自诉极度疲乏、胸闷、心慌、尿少，体检心律不齐，期前收缩8~10次/分，测血钾8.8mmol/L。若不紧急处理，会突然发生：A.休克B.昏迷C.心脏停搏D.呼吸衰竭E.心力衰竭目标检测题9.患者女性，56岁，因尿毒症收入院，查Hb60g/L，可能与肾脏内分泌功能障碍有关的临床表现是A.胃肠道症状B.代谢性酸中毒C.氮质血症D.神经症状E.贫血目标检测题10、关于尿毒症病人哪项护理措施欠妥A适当加强营养B可肌注促红细胞生成素C无新鲜血时可输库存血D避免过度活动，防止诱发异常出血E加强口腔护理目标检测题A.急性肾炎B.慢性肾炎C.肾病综合征D.肾盂肾炎E.肾结石11.表现为水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症，易并发感染的是：12.起病隐匿，表现为轻度蛋白尿、血尿，持续高血压，肾功能进行性损害的是：13.表现为寒战、高热，尿路刺激征的是目标检测题患者女，49岁。慢性肾炎10年，伴高血压4年。近1月来食欲下降，精神萎靡，失眠，疲乏，皮肤干燥、瘙痒，肾功能检查：尿素氮和肌酐增高14.该患者出