急性心肌梗塞循证医学

急性心肌梗塞的循证医学AMI循证医学制定AMI诊疗指南循证医学修订诊疗指南降低AMI的病死率阿司匹林1作用机制ASTXA2AMI2适应症3临床试验（见表1）试验名称随访时间治疗组对照组Pn/N%n/N%ISIS—25周804/85879.41016/860011.80.001PARIS—141月81/81010.552/40612.8NSPARIS—223.4月76/15634.981/15655.20.05AMIS38月197/22678.7181/22578.0NS合计1158/132278.81330/1282810.40.001表1阿斯匹林对AMI死亡率的影响抗血小板药物——Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂1作用机制2适应症3大规模临床试验（表2）表2Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂对心血管事件发生率（%）的影响试验名称总例数随访时间治疗组对照组P值EPIC（1997）209930天9.812.80.05EPILOG(1997)2792305.311.70.001EPISTENT(1997)2399306.110.80.001TAMI-8(1993)707天13.020.0AMIT(1999)20030天2.09.2ADMIRAL(1999)30030天11.020.0合计78607.814.20.01Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂安全性试验名称治疗组对照组P值ADMI2.64.0NSEPISTENT1.42.0NSEPIC7.74.5NSEPILOG3.53.1NS表3Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂与肝素对照观察大出血发生率（%）华法令1作用机制2安全性3临床试验（表4、5）试验名称例数随访时间华法令组（%）阿斯匹林组（%）P值PakSmith等(1986)121437月15.020.00.001ASPECT(1994)340437月10.011.00.05合计461811.413.50.05表4华法令与阿斯匹林对AMI死亡率的影响表5华法令与阿斯匹林对AMI的再梗发生率的影响试验名称例数随访时间华法令组（%）阿斯匹林组（%）P值PalSmith等121437月13.5(82/607)15.5(94/607)0.05ASPECT340437月6.7(114/1700)14.2(242/1704)0.01合计46188.5(196/2307)14.5(336/2311)0.01华法令安全性试验名称例数随访时间华法令组（%）阿斯匹林组（%）P值PalSmith等121437月11.4(69/607)4.1(25/607)0.05ASPECT340437月4.3(73/1700)1.1(19/1704)0.05合计46186.2(142/2307)1.9(44/2311)0.01表6与阿斯匹林大出血发生率比较硝酸盐类制剂1作用机制2适应性3禁忌症4临床试验（表7）表7硝酸盐类对AMI死亡率的影响试验名称入选随访治疗组对照组P值时间时间n/N%n/N%SNMI12h1月9/1636.020/16512.00.05VACS24h3月60/40717.077/40519.0NSPINMI12h3月11/5620.011/4823.0NSINGMI9.5h3月24/15416.044/15628.00.01ISIS-424h5周1913/273696.981981/274287.22NSGISSI-324h6周617/94536.53740/98537.51NS合计2634/376027.002873/380557.55NSACEI1、扩张动静脉、减轻心肌负荷，改善心功能；2、扩张血管、减轻心肌负荷，降低心肌耗氧量，缩小梗死范围；3、减轻或预防心肌和血管重塑；4、抗动脉粥样硬化作用：（1）血管细胞内钙超载是促进动脉粥样硬化的原因之一，ACEI可减少钙离子内流，达到抗动脉粥样硬化作用；（2）卡托普利对患有遗传性高脂血症兔的粥样斑块形成有抑制作用；（3）ACEI有轻度降胆固醇作用：Costa用卡托普利治疗高胆固醇血症的病人，6个月后胆固醇由7.54mmol/L降至6.16mmol/L。5、抗心律失常作用：ACEI抗心律失常作用机制尚不清楚，但Muller发现培哚普利，川哚普利可降低室颤阈，减少室颤发生率。6、其他：改善胰岛素抵抗作用，改善迷走神经张力，抑制缓激肽和前列环素的降解作用，这些作用均对AMI的病人有不同程度的保护作用。1适应性2禁忌症3临床试验（表8）ACEI表8ACEI对AMI死亡率的影响试验名称入选随访治疗组对照组P时间时间n/N%n/N%ISIS-424h35D1886/274426.872008/273827.330.04GISSI-324h42D597/94356.33673/94607.110.05CCS-136h28D572/63239.06613/63089.720.22CONSENSUS-224h30D219/30447.192486/461967.550.30CONSENSUS-2180D312/304410.25286/30469.390.26AIRE3-10D450D170/104416.93222/98222.610.05SAVE3-16D1260D228/111520.45275/1111624.640.01合计3765/483237.794077/482948.440.05β-受体阻滞剂1作用机制2适应性3禁忌症4临床试验（表9、10）表9β-受体阻滞剂对AMI死亡率的影响试验名称药物例数观察时间对照组治疗组P值C-INorris等（1968）普萘洛尔53621天10.513.70.05_Borber等(1975)普萘洛尔50090天17.015.20.05+NTS(1978)塞吗洛尔188428天12.36.10.05+BHAT(1980)普萘洛尔383725.1月9.87.20.05+NMS普萘洛尔56012月13.19.00.05+Julian等普萘洛尔14561年8.97.30.05+合计82739.17.30.05+试验名称药物例数观察时间治疗组对照组P值PREMIS(1984)普萘洛尔73527小时4.13.80.05ISIS-1(1985)普萘洛尔160277天9.813.90.05MIAMI(1985)美多心安577815天4.34.00.05LIT(1987)美多心安239518月3.54.50.05APSI(1990)醋丁洛尔60712月5.711.00.05BMS(1995)美多心安8003月8.79.10.05BBPP(1998)普萘洛尔1367921天9.813.90.05合计400216.613.90.01表10β-受体阻滞剂对AMI死亡率的影响钙拮抗剂1作用机制2适应性3临床试验(表11)试验名称药物总例数随访时间治疗组（%）对照组（%）SPRINT(1988)硝苯地平227621天5.8(65/1130)5.7(165/1146)TRENT(1986)硝苯地平287130天10.2(146/1429)9.3(134/1442)NNMT(1984)硝苯地平22742天8.9(10/112)8.7(10/115)MDPIT(1991)硫氮卓酮246625月13.5(167/1232)13.5(166/1234)DRNQN(1986)硫氮卓酮57614天3.8(11/287)3.1(9/289)INTERCEPT(2000)硫氮卓酮8746月1.6%(7/430）1.4%(6/444）NORDIL(2000)硫氮卓酮108814.5年0.52%（28/5410）0.46%(25/5471）DAVIT-2(1986)维拉帕米177516月11.1(98/878)13.8(124/897)DAVIT-1(1984)维拉帕米14366月12.8(92/717)13.8(100/719)合计233825.37(624/11625)6.3(739/11757)注：以上各组P值均＞0.05表11钙拮抗剂对AMI死亡率的影响溶栓疗法1疗效2时间窗3年龄问题（表12）溶栓组（%）对照组（%）55岁组3.8(272/7600)4.7(346/7394)55-64岁组7.5(1107/14680)9.6(1368/14232)65-74岁组14.1(1017/7189)16.5(1159/7013)≥75岁组24.2(604/2494)26.0(661/2541)表12不同年龄组溶栓疗法对病死率的影响药物选择试验名称例数药物再通率（%）病死率（%）徐成斌等528SK79.76.6施海明等101r-tPA77.9(50mg)87.8(100mg)△TIMI-Ⅱ3262r-tPA84.7Δ2.3ΔASSET2512r-tPA7.2TAMI396r-tPA67.2Δ4.5ISIS-36876r-tPA7.4GUSTO10396r-tPA6.3注“Δ”表示与SK比有非常显著差异表13r-tPA与SK比较对再通率、死亡率的影响表14UK与SK比较对再通率、死亡率的影响试验名称例数药物再通率（%）病死率（%）徐成斌等528SK79.7Δ6.6胡大一等1406UK73.57.8GAUS121UK77.04.3八五攻关组1800UK67.5Δ9.1南京一院560UK68.4Δ8.8注：“Δ”表示与SK组有非常显著差异表15SK的再通率病死率的影响试验名称例数再通率（%）病死率（%）总出血发生率（%）GISSI-I586055.410.73.5ISIS-2429257.28.04.5ISIS-31378050.410.64.5GUSTO2017356.57.36.1徐成斌等52879.76.62.7胡大一等33566.68.49.8朱文玲等12277.13.216.4表16溶栓药物的选择UK或SKtPA或r-tPAAPSAC广泛AMI√小范围AMI√年轻AMI√老年AMI√有脑卒中危险因素√晚期溶栓（6h）√既往用过SK√有CABG史√心源性休克√院前疗用√√费用限制√合并用药ISSI-3比较了SK、r-tPA、APSAC三种溶栓剂的疗效的同时，还比较在溶栓基础上加用阿斯匹林、肝素+阿斯匹林作了对比研究加阿斯匹林组5周病死率为10.5%，脑出血发生率0.4%肝素+阿斯匹林组5周病死率为10.0%，P0.05，脑出血发生率为0.6%脑出血发生率比较P0.01介入治疗适应症临床试验（表17）介入治疗+药物治疗表17介入治疗对AMI住院期间死亡率的影响试验名称总例数药物组介入组n/N%n/N%PAMI-1(1995)39512/1956.55/2002.5ECSG-43676/1843.013/1837.0SWIFT80031/6315.010/1695.8SIAM32410/1666.014/1588.9PAMI-2(1949)90834/9083.7DANAMI(1997)100818/5053.622/5034.4Garciae等3122/3120.6南京市一院71831/4027.712/3163.7合计4832108/20835.2107/27493.9注：以上各组P值均＞0.05结束语1AMI的治疗是一项综合性治疗2根据病人具体情况，制订治疗方案3结合本单位实际情况制订切实可行的治疗方案。4AMI在治疗方案制订后应加强监护，及时发现病情变化，据变化的情况，重新修订方案，以适应病情变化。谢谢诸位！