神经科特征性脑影像荟萃

神经科特征性异常脑影像荟萃安红伟柳州市中医院望、闻、问、切CTMRIDSA神经科的发展史很大程度上是影像学的发展史女，53岁。以左侧上下肢活动不灵3小时来诊。CT显示右侧大脑中动脉“致密动脉征”等超急性期脑梗塞征象。大脑中动脉致密征—早期脑梗塞大脑中动脉的密度明显增高，高于对侧大脑中动脉、基底动脉及相邻脑组织，其CT值均大于60Hu，高于对侧15Hu。动脉致密征一般在发病30分钟内可显示，是大脑中动脉（MCA）供血区大面积脑梗塞的早期表现。表现为脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的低密度影。预示着大面积MCA梗死。脑岛灰质、白质界限模糊,呈均一的淡的密度影。为脑梗塞早期表现征象。岛带征—岛叶皮质缺血的特征性表现豆状核轮廓模糊，密度与脑白质一致或稍低。豆状核征—脑梗塞早期表现大脑后动脉高密度征—大脑后动脉闭塞串珠样改变—分水岭梗死线样征—颈动脉夹层动脉瘤脉络膜前动脉梗死供应内囊后支,外侧膝状体,大脑脚等.还供应内囊膝,丘脑,丘脑下部,杏仁核,海马回尤其海马回钩。闭塞常引起三偏症状群，特点为偏身感觉障碍重于偏瘫，而对侧同向偏盲又重于偏身感觉障碍，有的尚有感觉过度、丘脑手、患肢水肿等。脉络膜前动脉的供血范围脉络膜前动脉的供血范围脉络膜前动脉脉络膜前动脉梗死右侧内囊后支,丘脑,大脑脚,以及右侧颞叶内侧长T1长T2信号。脉络膜前动脉梗死大脑前动脉造影大脑前动脉主干闭塞致脑梗死Heubner返动脉1872年Heubner首先描述，故又叫Heubner氏返动脉或中央长动脉。是供应纹状体主要而恒定的血管，从前交通动脉外侧缘以锐角发出后，它发出后口径急剧减少，其行经方向与大脑前动脉相反。穿入脑实质后，外侧小支经豆状核前端的外侧面呈弧形上升，穿内囊前肢至尾状核外侧部；中间的小支较细小且不恒定，经尾状核头的外侧上行；内侧小支经尾状核头的前缘上行供应豆状核壳的前端、尾状核头。Heubner返动脉梗死大脑中动脉梗死大脑中动脉主干闭塞大脑中动脉中央支闭塞大脑中动脉深穿支梗死伴出血分水岭脑梗死cerebralwatershedinfarcts(CWI)常见病因•低血压•动脉狭窄或闭塞•微栓子•高凝状态病因•脑循环在体循环中位置最高，对缺血缺氧最敏感，脑分水岭区侧支循环不丰富，易受到体循环低血压及有效循环血量的影响发生CWI。•晕厥、休克、严重心律失常、心脏骤停、降压药使用不当、心外科手术及麻醉药使用不当等均可导致低血压。•低血压引起的CWI常是多发性、双侧病变。双侧性皮质前、后型CWI病因双侧性皮质前、后型CWI（伴出血）皮质型脑分水岭区横断面脑动脉供血区皮质前、后型分水岭梗死皮质型脑分水岭区冠状面脑动脉供血区皮质前、后型分水岭梗死皮质型脑分水岭区梗死MCA分支梗死皮质下上型WSI皮质下上型皮质后型皮质型脑分水岭区梗死双侧皮质后型双侧皮质后型DWIFLAIR病变形态（morphology）•园点状（Dot）•串珠样（rosary-likepattern）•索条状（Linearpattern）•楔形（Wedge-shaped）园点状（dot）串珠样（rosary-likepattern）串珠样（rosary-likepattern）串珠样（rosary-likepattern）索条状（linearpattern）楔形（Wedge-shaped）病例1•患者，男，55岁，因“左侧肢体无力一天余”入院，有高血压病史，本次因头痛于诊所测血压增高至220/120mmHg，而给予静脉用药降压（具体不详），输完液，自行骑摩托车回家，下车时发现左侧肢体无力，不能站立，进行性加重，至左手不能握物，不能行走，而入院。查体：BP：120/80mmHg，神志清，颅神经见左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力1级，肌张力低，右侧肌力及肌张力正常，共济右侧正常，左侧不能，体感觉见左侧偏身痛觉减退，生理反射见左侧腱反射消失，左巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。病例1－影像•大脑中动脉皮质支与大脑后动脉皮质支（外）•大脑中动脉皮质支与穿支（内）分水岭脑梗死--病例分析•女患，74岁，有高血压病史20余年;•突发左侧肢体活动不灵活1天。供血动脉MCA？PCA？分水岭脑梗死--病例分析右侧MCA及右侧SCA梗死颈内动脉支配区梗死颈动脉闭塞造成的3种梗死模式--模式1为何基底节没有梗死？颈动脉闭塞造成的3种梗死模式--模式2颈动脉闭塞造成的3种梗死模式--模式3颈动脉闭塞造成的3种梗死模式--模式3男性，90岁，因“突发神志不清4小时”入院。查体：浅昏迷，右侧瞳孔2mm，左侧瞳孔4mm，反射消失，右上肢，双下肢可见活动，左侧病理征（+）。房颤律。Figure1:(a)NormalinitialCTofthepatient;(b)ThecranialCTtwodaysaftertheincidentshowssignalchangesconsistentwithsimultaneousinfarctsintherightMCAandPCAareas;(c)InthedigitalsubtractionangiographyoftherightICA,PCAisseentooriginatefromtherightICAthroughPCoAi.e.fetaltypePCA颈动脉闭塞造成的3种梗死模式--模式3颈动脉闭塞造成的3种梗死模式--模式4为何丘脑没有梗死？病例分析76岁老年女性，既往“房颤”病史，突起意识障碍3天。受累血管：右侧部分大脑前动脉，右侧大脑中动脉，右侧大脑后动脉，多发栓子累及前后循环？病例分析•男性，45岁，因“失语、右侧肢体无力17天。考考你的眼力--责任血管？•男性，45岁，因“失语、右侧肢体无力17天。考考你的眼力--责任血管？考考你的眼力--责任血管？考考你的眼力--责任血管？颈内动脉闭塞--视神经和视交叉丘脑供血•丘脑血供来源于颈内动脉和椎-基底动脉系统。–丘脑膝状动脉–丘脑穿通动脉–丘脑结节动脉–脉络膜后动脉–脉络膜前动脉丘脑供血丘脑穿通动脉梗死丘脑穿通动脉梗死--Percheron动脉丘脑穿通动脉变异双侧丘脑穿通动脉梗死双侧丘脑穿通动脉梗死•主诉：视物模糊、嗜睡10天。•现病史：患者10天前无明显诱因出现视物模糊，当天午睡至下午不起床，出现嗜睡，呼之能应，急送至当地医院住院治疗，查颅内压力290mmH2O，脑脊液蛋白0.48g，糖3.97mmol，氯化物119.0，白细胞数4。头颅MRI：双侧丘脑区对称性小片状病变。脑电图：大致正常脑电图。予抗病毒治疗，患者仍视物模糊，偶有嗜睡，伴呃逆，今为进一步治疗来我院。•神经系统查体：表情淡漠，反应迟钝，双眼外展及垂直运动受限，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力深浅感觉正常，左侧babinski征阳性，右侧babinski阴性，脑膜刺激征阴性。•实验室检查：脑脊液检查：弓形虫IgG弱阳性，弓形虫IgM阴性，未见癌瘤细胞。血清弓形虫IgG、IgM阴性，广州管圆线虫IgG、IgM阴性。血清铜、铜兰蛋白正常。头颅MRI：双侧丘脑异常信号，脑部MRA未见明显异常。双侧丘脑穿通动脉梗死丘脑穿通动脉梗死双侧丘脑病变---原因？73岁男性，因痴呆5月来诊治疗前治疗后双侧丘脑病变---答案：DAVF双侧丘脑病变---另一例DAVF双侧丘脑病变---另一例DAVF双侧丘脑病变双侧丘脑病变的疾病谱比较窄血管病类：1、TOBS；2.Percheron动脉血栓；3.Galen静脉血栓代谢性疾病和中毒：1、Wernicke脑病；2.渗透性脱髓鞘病；3.Fabry疾病；4.Fahr疾病；5.Wilson疾病；6.Leigh病感染：在多种病毒性脑炎可见丘脑病变，包括：WestNile脑炎、日本脑炎以及狂犬病；Creutzfeldt-Jakob病可逆性后部白质脑病：病因包括高血压、肾小球肾炎、子痫前期、子痫和药物中毒（环孢菌素）等原发性肿瘤：双侧丘脑胶质瘤少见丘脑结节动脉或者丘脑极动脉丘脑结节动脉梗死丘脑膝状体动脉梗死哪个责任血管？大脑后动脉梗死大脑后动脉梗死大脑后动脉梗死小脑上动脉梗死双侧小脑上动脉梗死脑桥深穿支梗死脑桥上/中部旁中线综合征•基底动脉旁中央支血供障碍引起；•病变对侧中枢性舌瘫＋对侧中枢性上下肢瘫痪＋同侧小脑性共济失调单侧旁正中梗死患者纯运动偏瘫，3天后进展合并构音障碍与同侧共济失调。Kataoka将旁正中梗死分三型:①旁正中基底部梗死；②旁正中背盖部梗死；③旁正中基底-背盖部梗死。脑桥旁正中动脉梗死脑桥旁正中动脉梗死梗死OR其他？四个选项：1、肿瘤2、渗透性髓鞘溶解3、双侧脑桥梗死4、高血压脑出血男，84岁，以左侧偏瘫、构音障碍起病，后出现闭锁综合征梗死OR其他？中线豁免心形PK三叉戟脑桥中央髓鞘溶解脑桥中央髓鞘溶解脑桥中央髓鞘溶解一位54岁的肝硬化患者出现进行性的意识障碍，后出现四肢瘫。比较有特征性的是，脑桥中央髓鞘显示高信号，中间有低信号区，为皮质脊髓束走形的位置，类似两个耳朵。为补钠过快造成。桥脑被盖综合征-Raymond小脑上动脉梗死引起•①眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭核损害）•②两眼向病灶侧水平凝视不能（脑桥侧视中枢损害）•③同侧肢体共济失调（脑桥臂、结合臂、小脑齿状核损）；•④同侧Horner综合征（下行交感神经损害）•⑤同侧面部感觉障碍（三叉神经感觉束损害）和对侧痛觉、温度觉障碍（脊髓丘脑束损害）；•⑥对侧下肢深感觉障碍（内侧丘系外侧部分损害）•⑦双侧听力障碍，对侧较重。桥脑被盖综合征少见SCA综合征出现病变对侧感音性耳聋脑桥基底外侧综合征（Millard-GublerSyndrome)•小脑前下动脉阻塞引起•同侧外展N麻痹＋同侧周围性面瘫•对侧中枢性舌瘫；•对侧肢体瘫。脑桥基底内侧综合征-Foville•基底动脉旁正中支闭塞引起•病灶侧周围性面瘫；•两眼向病灶侧同向注视麻痹；•病灶对侧偏瘫；表现：同侧：动眼神经瘫痪伴瞳孔散大(中脑内的动眼神经根纤维中断)，对侧：触觉、振动觉、位置觉及辨别觉减退(内侧丘系损害)，运动过度(震颤、舞蹈样动作、手足徐动症，由于红核损害引起)，强直(黑质受损)。原因：基底动脉脚间支或大脑后动脉阻塞，或两者均阻塞。红核综合征(Benedikt)大脑脚综合征(Weber)•表现：同侧：动眼神经麻痹(中脑大脑脚动眼神经纤维受累)，对侧：中枢性面、舌瘫和偏瘫(中脑大脑脚皮质脊髓束和皮质核束受累)，强直(黑质受损)，随意运动失控(皮质桥脑束受累)。原因：大脑后动脉脚间支或脉络膜后动脉阻塞，或两者均阻塞。延髓背外侧综合征-Wallenberg小脑后下动脉梗死1、吞咽困难，软腭无力（疑核）；2、面部感觉障碍（三叉神经脊髓束）；3、眩晕、眼球震颤（前庭神经核）；4、共济失调（绳状体及脊髓小脑束）；5、Horner征（脑干网状结构交感神经）；6、对侧---痛温觉障碍（脊髓丘脑侧束）。与同侧面部感觉障碍构成交叉性感觉障碍。延髓背外侧综合征-Wallenberg小脑后下动脉梗死椎动脉的夹层相对未得到重视，要注意宣传，颈部按摩是一种很明确的危险的因素，可以导致椎动脉夹层。延髓背外侧综合征-Wallenberg小脑后下动脉梗死延髓内侧综合征-Ddjerine延髓内侧综合征-Ddjerine小脑后下动脉梗死小脑后下动脉梗死小脑后下动脉梗死小脑后下动脉梗死小脑后下动脉梗死小脑后下动脉双侧小脑后下动脉双侧小脑后下动脉小脑蚓部梗死与一侧椎动脉发育不全有关小脑前下动脉梗死小脑后下动脉综合征（Wallenbergsyndrome)•现证实10％由PICA引起，75％由一侧椎动脉闭塞引起。余下由基底动脉闭塞引起。延髓内侧综合征（Dejerine综合征）•椎动脉及其分支或基底动脉后部血管阻塞，引起延髓锥体发生梗死时产生同侧舌肌麻痹（XII脑神经损害）和萎缩，对侧上下肢中枢性瘫痪以及触觉、位置觉、振动觉减退或丧失。Magneticresonanceimageofthefluidattenuatedinversionrecoverysequencefortheaxial(left)andT2wei