胃肠道恶性疾病的影像诊断aa

胃肠道恶性疾病的影像诊断黎凤媛中南大学湘雅二院放射科晚上好胃肠道上皮性恶性肿瘤的诊断胃上皮性恶性肿瘤：1、胃癌：早期胃癌，中晚期胃癌。肠道上皮性恶性肿瘤2、十二指肠癌，3、小肠腺癌。4、结肠癌，结肠转移癌。胃部病变的影像诊断一.胃癌的病理及影像表现：胃癌分为早期和进展期早期胃癌：癌组织侵润只限于黏膜层及黏膜下层，其定义只考虑侵润深度，不考虑癌组织范围、大小和有无淋巴结转移。肉眼所见分为三个基本类型和三个亚型：1型隆起型：肿瘤呈类圆形突向胃腔，高度超过5mm，边界清楚，基底宽，表面粗糙，双重造影显示为小而不规则的充盈缺损。2型表面型：肿瘤表浅，平坦，沿黏膜及黏膜下层生长，形态不规则，边缘清楚。三个亚型中的隆起及凹陷均不超过5mm。双重造影表现，胃小区及胃小沟破坏，呈不规则颗粒状改变，病变界限清楚。3型凹陷型：肿瘤形成明显的凹陷，超过5mm,形状不规则，造影和加压法显示形态不整，边界清楚的龛影。周围黏膜皱襞可出现截断、状和融合，但有时难与溃疡的龛影鉴别。进展型胃癌：癌组织越过黏膜下层侵及肌层以下，分为四种基本类型:1巨块形，或息肉型和增生型。2局限溃疡型3浸润溃疡型4弥漫浸润形1.侵润型胃癌:肿瘤沿胃壁侵润性生长，侵犯胃壁各层，使胃壁变厚、僵硬，弹性消失，形成革袋状胃。影像表现：胃腔体积变小，黏膜皱襞消失，胃壁僵硬，蠕动消失，钡剂排空过快。2.息肉型或为肿块型、增生型，癌瘤向胃腔内生长，表面凹突不平，呈菜花状，基底较宽，胃壁浸润不明显。影像表现为腔内充盈缺损，双重像显示软组织肿块，形态不规则，与周围分界清楚。3.溃疡型：癌瘤深达基层，形成大而浅的盘状溃疡，充盈像显示龛影周围有尖角症，指压痕。黏膜皱襞纠集融合或呈杵状。其边缘有一堤状隆起为环堤，环堤宽窄不一。骑跨于胃小弯角切迹时，表现为半月综合征。（一）图1胃小弯溃疡型癌钡剂造影显示：胃小弯角切迹处不规则龛影，有尖角症，指压痕,龛影周围有不规则环堤。胃小弯溃疡型癌肝门淋巴结转移图2CT扫描显示：肝门区低密度肿块边缘清晰密度均匀为增大的淋巴结。图（二）肝门淋巴结增大图（三）溃疡型胃癌图（一）溃疡型胃癌图（二）溃疡型胃癌图（三）胃底贲门癌肿块型图（一）胃底贲门癌累及脾和脾门图（二）侵润型胃癌双重造影表现图（一）肿瘤沿胃壁侵润生长，胃腔狭窄僵硬，与正常胃分界清楚，呈屋檐样改变。侵润性胃癌：图（二）图2：CT显示：胃窦壁增厚，窦腔变狭窄，呈细管状胃体扩大内有多量禁食潴留。胃肠道非上皮源性肿瘤胃肠道非上皮源性肿瘤中以间叶源性肿瘤最多见，其次为淋巴类肿瘤、转移性肿瘤，其中胃肠间质瘤涵盖了绝大部分胃肠道间叶源性肿瘤，真正的胃肠道平滑肌类肿瘤（平滑肌瘤，平滑肌肉瘤，平滑肌母细胞瘤）及雪旺瘤（神经源性肿瘤）很少见，脂肪瘤、血管瘤、纤维瘤更为稀少。胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumorsGISTs)胃肠道间质瘤是一类既不同于典型平滑肌瘤，亦不同于雪旺细胞瘤的最常见的间叶源性肿瘤。其组织学起源不十分清楚。1983年以前将其归类于平滑肌瘤或神经鞘瘤。由于GIST对CD117具有特异性高阳性率表达及CD117对Cajal细胞的特异性表达。Kindblom等认为GIST是起源于Cajal细胞的肿瘤，（Cajal卡哈尔是非定向分化的间质干细胞，分布于胃肠道壁平滑肌组织内）。因此胃肠道间质瘤是不同于平滑肌肿瘤或神经源性肿瘤的独立性疾病，具有独特的免疫组化表形和电子显微结构。GISTs对CD117的阳性率可达83%，CD34阳性率达67%。平滑肌细胞，血管平滑肌细胞和神经纤维不表达CD117。病理组织学分型：按肿瘤细胞分化倾向将CIST归纳为4个主要类型：1、平滑肌分化型：2、神经分化型3、平滑肌与神经分化型4、未分化型，缺乏平滑肌与神经两种分化成分。组织细胞学：GIST细胞学形态变化较大，从梭形细胞—上皮细胞。细胞排列结构和形态呈多样.GIST的组织学形态有部位的差异，胃的间质瘤以梭形细胞型为主占70-80%、上皮样细胞型占20-30%，少数为混合型。小肠间质瘤通常是梭形细胞。梭形细胞型：免疫组化显示平滑肌分化或神经分化。上皮样细胞型间质瘤：以前称为平滑肌母细胞瘤或怪异平滑肌瘤，由圆形空泡化的细胞或透明细胞构成，免疫组织化学可显示肌肉分化，神经分化，两者皆有或皆无。大体病理形态：胃肠道间质瘤通常是胃肠道肌层内肿块，根据与肠壁的关系分为四型。黏膜下型：肿瘤从黏膜下向腔内生长突出。肌壁间型：肿瘤同时向腔内外生长。浆膜下型：肿瘤从浆膜下向壁外突出，并有细蒂与胃肠壁固有层相连。大多数肿块呈膨胀性生长，为孤立性圆形或椭圆形。切面不呈旋涡状，可出血、坏死、囊性变。胃肠道外型：肿瘤起源于胃肠道壁以外的腹内组织，大网膜，肠系膜。GIST的良恶性划分：Emory等提出将胃肠道间质瘤分为良性，交界性及恶性。恶性指标为：1、肿瘤具有浸润性；2、肿瘤出现远、近脏器的转移。潜在恶性指标：1、胃间质瘤直径大于5.5cm,肠间质瘤直径大于4cm.2、核分裂象，胃间质瘤5个/50HPE;肠间质瘤1个/50HPE3、肿瘤出现坏死；4、肿瘤细胞有明显异型性5、肿瘤细胞生长活跃，排列紧密。6、细胞小，胞浆少，核浆比例大，呈片巢状排列。7、非整倍体DNA含量高。具备1项肯定恶性或多项潜在恶性指标时，为恶性GIST;仅有1项恶性指标时为交界性或潜在恶性间质瘤。没有上述指标，则为良性。胃肠道间质瘤发生部位临床表现：胃肠间质瘤60-70%发生在胃，20-30%发生在小肠，不足10%发生在食管、结肠及直肠，极少发生在大网膜，肠系膜。绝大多数间质瘤为恶性。临床症状：GISTs多见于中老年，40岁以前少见，中位年龄在50-60岁。中上腹不适和腹部肿块（50-70%）便血（20-50%）疼痛、肠梗阻。部分无明确症状。胃肠道间质瘤影像表现：影像学表现主要根据肿瘤的生长方式，瘤体与胃肠道壁的关系有以下表现。钡剂造影检查：黏膜下型：肿瘤向腔内生长可以广基与胃肠壁相连。造影表现为胃肠道内圆形或不规则形充盈缺损，边缘清醒、锐利，双重像肿块呈软组织密度，肿瘤坏死溃疡形成时，显示脐凹征。肿瘤附近黏膜推移包绕。肌壁间型：肿瘤向胃肠内外生长，黏膜牵拉伸展，胃腔撑大。浆膜下型：肿瘤向胃肠外生长，以蒂与胃肠相连，可表现为胃肠道受压移位，或为肿瘤游离于腹腔。肿瘤缺血坏死与胃肠相通时，可显示肠腔外的不规则钡影。GIST大多数为恶性，内镜和消化道钡剂检查很难早期发现，肿瘤溃破形成溃疡时，才有较典型的龛影和黏膜下肿瘤的特点。CT检查：根据GISTS的大小，形态，瘤体与胃肠道壁的关系，CT表现为胃肠壁不均质增厚或实性肿块向胃肠腔内或腔外生长。增强后肿块强化明显，有缺血坏死时，显示为低密度，肿瘤表面坏死形成溃疡时可显示肿瘤中不规则空腔。GIST的影像表现具有以下特点：1、肿瘤呈多种形态，境界清晰光整，对周围组织浸润相对轻微，仅表现肿瘤边缘与邻近结构分界模糊。2、肿瘤富于血供，内部出血坏死。3、可有肝、腹膜、肺的转移，周围淋巴结可不增大。4、肿块表现为外生性为主，影像上定位较难，腹内肿块若伴出血可提示为胃肠道起源。5、胃的间质瘤多发生在胃体或胃底。以上影像学表现不具特异性，但可提示其可能性诊断。胃体大弯恶性间质瘤GISTS图（一）钡剂造影显示：胃体大弯轮廓线内移，隐约可见软组织肿块。胃体大弯恶性间质瘤CT平扫胃体大弯恶性间质瘤图（四）胃大弯间质瘤增强扫描表现胃体大弯恶性间质瘤CT图胃大弯肌壁间间质瘤，增强后肿瘤呈不均匀强化，肿瘤内有低密度坏死区。钡剂造影检查显示图钡剂造影检查图胃体大弯间质肉瘤CT图图四，五胃大弯侧浆膜下间质瘤：肿瘤呈不规则分叶状，强化明显，其中有低密度坏死区。胃大弯间质瘤CT增强扫描图（六）胃底间质瘤：双重造影显示软组织肿瘤向胃腔内突出，边缘呈分叶状，充盈像显示胃底巨大充盈缺损，肿瘤表面有不规则龛影。回肠间质瘤胃间质瘤胃大弯间质瘤图1空肠间质瘤钡剂造影空肠肠腔外一条状不规则形龛影龛影与肠管相通。图2-3CT平扫显示：左上腹可见一软组织肿块，中央部有一不规则透光区，为肿瘤坏死，与肠腔相通。图3-4CT显示肿瘤内坏死呈低密度。空肠间质瘤强化明显，坏死区无强化。肿瘤强化不均。图1-2小肠间质瘤CT平扫肿块呈不规则囊实性，实性部分内有高密度造影剂，代表肿块来源于肠道。CT平扫和增强显示肿瘤强化明显，增强扫描示：肿块呈不规则强化，浸润膀胱。子宫直肠窝内有积液。钡剂造影检查显示图空肠间质瘤图（二）造影检查显示（三）图（四）空肠间质肉瘤图（一）十二指肠间质瘤胃肠道平滑肌类肿瘤：胃肠道平滑肌类肿瘤包括良性平滑肌瘤、平滑肌肉瘤以及平滑肌母细胞瘤均起源于中胚层间叶组织肿瘤，发病率仅次于间质瘤，血管瘤、纤维瘤等。平滑肌瘤的生长方式与胃肠道间质瘤相同，主要分为三种类型：黏膜下型，壁间型，浆膜下型。粘膜下型：肿瘤呈实质性，向腔内突出，形成腔内充盈缺损。边缘清晰光整，钡剂造影显示：黏膜受压移位，并可有桥形皱襞。壁间型：肿瘤向腔内外生长，胃壁增厚，CT显示胃壁增厚，钡剂造影显示胃肠黏膜受压移位或增宽变平，肿瘤较大时，显示胃体积扩大延长。浆膜下型：肿块以广基与胃肠壁相交时，CT显示胃肠壁外的软组织肿块。以狭长的蒂与胃壁相连时，肿瘤可游离于腹腔，与肠系膜平滑肌瘤鉴别较难。较大的肿瘤中央可缺血坏死，CT增强表现为肿瘤强化明显，缺血坏死区可无强化。图1，2胃底平滑肌瘤：肿瘤向胃腔内突出，边缘清晰，平扫显示，肿瘤密度均匀图3，4CT增强显示肿瘤强化明显。十二指肠球平滑肌肉瘤原发性胃肠道淋巴瘤概述：胃肠道淋巴瘤在结外淋巴瘤中居第一位，原发性胃肠道淋巴瘤起自胃肠道黏膜固有层和黏膜下层的淋巴组织，为非霍奇金氏淋巴瘤（NHL）。非霍奇金氏淋巴瘤通常起源于B淋巴细胞,少数起源T细胞起源，各为70%-25%，5%来自组织细胞或网状细胞。分低分化，中分化，高分化。发病部位为胃最多见，小肠、结肠、直肠次之。黏膜相关性淋巴组织（MALT,mucosaAssociatedLymphoidTissueLymphoma)淋巴瘤黏膜相关性淋巴瘤是一种特殊类型的淋巴瘤，1983年Isaacson和Wright首先提出近年研究显示大多数低分化B细胞胃肠道淋巴瘤起源于黏膜相关淋巴组织，在最新的淋巴瘤分类上属于非霍奇金氏淋巴瘤中的黏膜淋巴组织B细胞发生的低度恶性肿瘤，低度恶性MALT淋巴瘤占原发性胃淋巴瘤50%-70%。黏膜相关淋巴组织淋巴瘤发生机理MALT淋巴瘤占全部淋巴瘤的7.6%，结外淋巴瘤的25%，容易侵犯一个或多个淋巴外器官，消化道是MALT最常受累的部位，占所有MALT的50%以上，其中胃占70-80%。正常情况下，除回肠末端Peyer结外，胃肠道本身淋巴组织很少，众多研究表明幽门螺旋菌（HelicobaterpyloriHP）感染与MALT淋巴瘤发生有关，由于HP的长期慢性刺激使与黏膜上皮相关的淋巴组织产生免疫应答，形成获的性淋巴组织，在抗原的刺激下，基因发生突变，形成MALT淋巴瘤。幽门螺旋菌感染慢性刺激胃肠道————局部免疫系统————抗原提供免疫应答诱导B细胞增生——T细胞————淋巴瘤。基因型的B细胞过度增殖发展为MALT淋巴瘤。主要临床特点：1.结外淋巴瘤，2.首诊时病变局限，3.原有局部慢性炎症。胃黏膜相关淋巴瘤的发生与幽门螺旋菌感染相关，回归现象：即中心细胞样细胞经抗原刺激离开淋巴滤泡经淋巴管到淋巴结，经胸导管进入血循环，最后又定位到具有MALT的器官（胃、肺、甲状腺、乳腺）病理组织学表现及诊断标准：胃、小肠MALT淋巴瘤分为低级别和高级别两种：低级别MALT淋巴瘤表现为黏膜下息肉样结节样病变伴溃疡。较高级别的MALT淋巴瘤表现为孤立肿瘤样病变。组织学上表现为黏膜下层大小不一的反映性滤泡，肿瘤细胞围绕反映性淋巴滤泡生长，细胞小或中等大小。胞浆量中等，核形不规则，形态类似于中心细胞。胃肠道MALT需与继发于结内淋巴瘤和淋巴性白血病的淋巴瘤区别。原发性胃肠道淋巴瘤的诊断标准：1、全身浅表淋巴结无肿大；2、外周血白细胞计数及分类正常；3、胸片证实纵隔淋巴结无肿大；4、外科手术以肠管病变