急腹症的诊断思路

急腹症诊断与鉴别诊断大连医科大学附属大连市友谊医院普外科付维利教学目的：1.了解腹部解剖2.了解急腹症的分类3.掌握急腹症的诊断方法4.掌握腹部体征检查手法5.了解各类急腹症的症状体征腹部解剖范围体表标志脏器脏器急腹症—概述概念：以急性腹痛为主要表现需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病特点：发病急，进展快，病变多，病情重，危害大早期诊断—重要性诊断依据：详细病史、细心体检诊断证据：实验室、影像学检查综合分析判断—鉴别诊断诊断原则和要求:稳、准、快定位、定性、定因诊断稳：指不要在弄清诊断之前即贸然决定治疗方针，盲目的剖腹探查，只会使治疗陷于被动准：指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应证，根据病情和病人条件，全面地进行分析，使治疗方法切合病人实际，治疗效果比较理想、满意快：指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后，一切处理和治疗措施均应迅速进行诊断方法及要点：1．收集病史是打开诊断门户的钥匙腹痛—开始的时间？持续性？阵发性？剧痛？钝痛？有无放射？与饮食有无关系？加重、缓解的因素？曾用何种药物？与排便、排尿有无关系？*先发热往往不是外科急腹症2．体格检查是诊断、思维的客观依据3．辅助检查是诊断思维的重要依据急腹症分类按学科内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症急腹症分类按病变性质分类（后续）炎症性破裂或穿孔性梗阻或绞窄性出血性损伤性血管性引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）病史腹痛：发病诱因：油腻食物—胆道疾病暴食饮酒—胰腺疾病饱食后—溃疡病穿孔剧烈运动—肠扭转发病部位：部位与病变病理及解剖相关全腹—脏器破裂穿孔转移性—急性阑尾炎放射性：肩背部—肝胆胰病腰部—泌尿结石右上腹痛：十二指肠溃疡穿孔、胆石症发作右肾结石、急性胰腺炎左上腹痛：胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛剑突下痛：胃、十二指肠溃疡穿孔、胆石症发作急性阑尾炎早期、心绞痛腹痛脐周痛：急性肠梗阻、肠扭转、急性阑尾炎早期急性肠系膜动脉栓塞、急性腹膜炎输尿管结石右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠、右输尿管结石、回盲部疾病卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂左下腹痛：乙状结肠扭转、左输尿管结石卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂耻骨上痛：乙状结肠扭转、膀胱疾病腹痛发病急缓：缓慢—加重：炎性病变突发—恶化：脏器破裂、扭转、绞窄疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛—炎症阵发性、绞痛、剧痛—痉挛结石、阻塞持续性阵发加重—炎症、梗阻疼痛程度：轻度—炎症重度—痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、化学刺激绞痛—结石（胆系、泌尿系）刀割样痛—化学刺激腹痛伴随症厌食：小儿急性阑尾炎恶心、呕吐：常见于消化道疾病急性阑尾炎、小肠梗阻咖啡样吐物—出血排便改变：排气排便停止—机械性肠梗阻水样便—急性胃肠炎粘液便里急后重—急性痢疾小儿腹泻果酱便—肠套叠臭味血便—急性坏死性肠炎寒战高热、黄疸：急性梗阻性化脓性胆管炎贫血、休克：出血黄疸：肝、胆、胰头疾病尿急、尿频、尿痛、血尿：泌尿系疾病月经停止：宫外孕月经中期：卵巢囊肿及黄体破裂伴随症体格检查全身：神志、表情、面色、粘膜、体位巩膜、皮肤呼吸、心率、体温腹部腹部望诊：腹型腹式呼吸胃肠型、蠕动波腹壁皮肤及静脉腹部触诊—最主要检查方法腹壁软硬度触痛压痛—病变部位肌紧张—腹膜炎体征：轻度—早期炎症、出血明显—细菌感染炎症高度—板样硬—化学刺激反跳痛—腹膜反应肝、脾肿物异常搏动—血管瘤腹部叩诊肝浊音界：缩小—气腹征移动性浊音—腹腔积液鼓音—肠腔胀气腹部听诊肠鸣音：活跃、高调、气过水声—机械肠梗阻消失—麻痹性肠梗阻血管杂音：血管瘤直肠指诊—应重视肛门松弛度直肠温度肿物触痛指套分泌物及血迹辅助检查实验室：血常规红细胞、血红蛋白—出血白细胞—炎症淀粉酶血、尿—急性胰腺炎尿胆红素阻塞性黄疸脓汁涂片：革兰染色阴性杆菌—继发性腹膜炎溶血性链球菌—原发性腹膜炎Ｘ线检查—重要腹部立位片：膈下游离气体—气腹多个液气平—肠梗阻结石影—结石症膈肌位置—腹腔压力钡剂灌肠：低位肠梗阻Ｂ超检查普遍常用肝、胆、胰、脾、肾—损伤破裂—病理改变腹腔积液—积血积液ＣＴ：针对性、必要性实质脏器—破裂、出血急性胰腺炎—重要意义内镜检查：上、下消化道出血有确诊意义腹腔穿刺：（移动性浊音）腹腔内出血、积液分类炎性急腹症：持续性腹痛、阵发性逐渐重发热、血白细胞增高穿孔性急腹症：突发全腹痛、腹膜炎体征梗阻性急腹症：腹胀、腹痛、恶心、呕吐、停止排气便扭转性急腹症：腹胀伴阵发性绞痛，停止排气便结石性急腹症：阵发性绞痛、黄疸或血尿痉挛性急腹症：阵发性剧痛可缓解、反复发作血管性急腹症：刀割样缺血性腹痛临床常见病炎性急腹症急性阑尾炎—最常见急腹症症状：腹痛—持续性隐痛—胀痛－剧痛上腹痛－脐周－右下腹胃肠症－厌食、恶心、呕吐、腹泻全身症－乏力、发热、心率快体征：右下腹局限压痛—重要体征腹膜刺激征－反跳痛、肌紧张右下腹包快－边界不清、固定体温升高实验室检查：血常规－白细胞计数升高超声波检查：阑尾肿大或周围脓肿分型：急性单纯性阑尾炎：局限隐痛、体征轻急性化脓性阑尾炎：持续胀痛、阵发剧痛、反跳痛、局限肌紧张、发热、白血球升高急性坏疽性阑尾炎：持续性剧痛、局限压痛、反跳痛、肌紧张、高热、白血球升高急性穿孔性阑尾炎：全腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张阑尾周围脓肿：右下腹局限性包快、边界不清、固定治疗确定诊断早期行阑尾切除术非手术疗法：单纯性急性阑尾炎、阑尾周围脓肿手术疗法：化脓性急性阑尾炎坏疽性急性阑尾炎穿孔性急性阑尾炎急性胆囊炎发病因素：胆石－化学性作用细菌－继发性感染致病菌－大肠杆菌、肠球菌临床：女性多见：３：１突发右上腹发作性剧痛、向右肩放射恶心、呕吐、厌食、持续性胀痛阵发加重发热、黄疸右上腹压痛、反跳痛、肌紧张Murphy征阳性，可扪及肿大胆囊实验室：血常规：白细胞升高超声波：胆囊增大、胆囊壁增厚胆囊内结石回声波治疗：手术适应症：发病72小时之内，有胆石存在，反复发作性急性胆囊炎非手术适应症：急性胆囊炎早期发病72小时以上急性梗阻性化脓性胆管炎发病因素：胆管结石致病菌：大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌临床：发病急、病情重、发展快、急性病容，右上腹压痛、腹膜刺激征、绞痛、寒战高热黄疸—夏科Charcor三联征绞痛、寒战高热、黄疸、休克、神智改变－雷诺Ｒeynolas五联症实验室检查：血常规：白细胞升高，中性高、血小板减少超声波检查—实用性检查胆道阻塞部位及结石存在、胆管扩张治疗原则：通畅引流、解除梗阻、去除病灶术前准备：6小时内抗菌素联合应用纠正水电解紊乱及心肺功能手术：胆总管切开减压排脓“T’管引流急性胰腺炎急性水肿性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎（重症）临床：饮酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物腹痛：剧烈性上中腹痛，向背放散恶心、呕吐：剧烈频繁腹胀：反射中毒性肠麻痹腹膜征：全腹压痛、肌紧张、反跳痛全身:发热、寒战、黄疸、血性腹水感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷实验室检查：血淀粉酶升高500u/dl尿淀粉酶升高300u/dl血清脂肪酶升高300u/dl血白细胞升高、血糖升高、血钙降低X线检查：腹片：肠胀气膈升高超声波：确定诊断治疗：非手术治疗：禁食、胃肠减压、补液、解痉止痛、抗生素手术疗法：引流穿孔性急腹症—急性腹膜炎征溃疡病急性穿孔—化学性腹膜炎、化脓性腹膜炎临床：突发全腹刀割样剧痛、急性痛苦病容，强迫性体位、面色苍白、冷汗、恶心、呕吐腹式呼吸消失、全腹压痛、反跳痛、板样腹肌强直、腹部移动性浊音、肝浊音界缩小（消失）、肠鸣音亢进后消失X线检查：立位腹片:膈下游离气体超声检查：腹腔积液腹腔穿刺：胃内容物治疗非手术适应症：一般状态良好、病史短、症状轻、体征轻、空腹穿孔、腹腔积液少手术：腹膜炎症重、体征明显、腹腔渗液多、手术治疗6小时病情加重、单纯穿孔修补术、胃大部切除术急性阑尾炎穿孔—化脓性腹膜炎急性阑尾炎发作史腹痛：持续性右下腹痛—全腹痛全腹压痛、反跳痛、肌紧张发热、血白细胞升高治疗：手术切除阑尾、清洗腹腔肠穿孔—迟发性化脓性腹膜炎肠管原发病：肠梗阻、肠套叠、肠扭转缺血性肠坏死、肠伤寒、肠阿米巴肠穿孔性腹膜炎—腹膜炎表现不明显—肠液为中性液发病4-8小时后出现化脓性腹膜炎全腹压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失治疗：手术切除穿孔肠段、清洗腹腔梗阻性急腹症—腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便急性粘连性肠梗阻腹腔手术,感染、创伤、出血、异物史多见于小肠梗阻腹痛为持续性、腹胀、阵发性加重恶心、呕吐、停止排气排便高位梗阻以频繁、呕吐为主低位梗阻以明显腹胀为主体征：腹部胀满、腹式呼吸减弱局部压痛、腹肌紧张肠鸣音亢进、气过水声X线：立位腹片：多个液气平段、肠型治疗：单纯性—动态观察治疗24小时不缓解—手术治疗绞窄性—手术治疗肠套叠回盲部套叠、小肠套叠、结肠套叠多见于回盲部套叠多发于小儿腹痛—阵发性加重血便—果酱样便腹块—腊肠样肿物X线钡剂灌肠呈杯口样改变治疗：灌肠复位手术复位固定或肠切除术嵌顿性腹外疝—多见腹股沟斜疝、股疝临床:疝块增大、腹痛逐渐加重、绞痛肿块不能还纳、发硬、触痛恶心、呕吐、腹胀治疗：手术治疗—防止疝内容物坏死绞窄疝—立即手术扭转性急腹症—肠扭转、肠系膜扭转、脏器扭转肠扭转—急性机械性完全性肠梗阻急性小肠扭转—青壮年突发剧烈腹部绞痛，以脐周为主持续性阵发加重，频繁呕吐腹部压痛，触及扩张肠袢X线：多种形态卷曲肠袢急性乙状结肠扭转—老年人临床:突发剧烈腹部绞痛持续性阵发加重明显腹胀、呕吐不明显X线腹片：马蹄状巨大双腔充气肠袢治疗:钡剂灌肠：扭转复位肠切除术肠系膜扭转—先天性发育不良以肠系膜上动脉为轴心发生扭转肠血循环障碍——肠广泛坏死阵发性腹部绞痛频繁呕吐腹胀、全腹压痛、肌紧张、血便治疗：手术治疗内脏扭转—少见病—多见于胃扭转、脾扭转、肾扭转—先天性发育障碍—后天性病变腹部绞痛伴有相应症状超声波检查CT检查手术治疗结石性急腹症—胆道结石、尿路结石—绞痛、阵发性胆石症—常见多发病胆固醇石—胆囊内胆色素石—肝胆管内混合石—胆囊60%、胆管40%X线显影胆囊结石—胆固醇石、混合石临床:胆绞痛—右上腹绞痛阵发性加重向肩背部放散恶心、呕吐超声波检查：胆囊内结石回声波—首选方法96%阳性率CT、MRI：可显示胆囊结石—不宜治疗：解痉止痛剂胆囊切除术肝外胆管结石—胆总管结石临床:腹痛：右上腹痛、阵发性绞痛向右肩背部放射恶心、呕吐剑突下右上腹压痛、胆囊肿大触痛超声波检查：胆总管结石及胆管扩张—首选CT、PTC、ERCP—必要时治疗：解痉止痛手术：胆总管取石、T管引流肝内胆管结石—肝胆管结石临床:腹胀痛肝脏不对称肿大、肝区压痛、叩痛超声波检查：肝内胆管结石回声PTC：可显示肝胆管狭窄、扩张CT：可显示病变范围—诊断意义治疗：手术取石综合治疗尿路结石肾和输尿管结石临床:腹痛：绞痛、剧烈难忍、阵发性恶心、呕吐、大汗、不安上段结石：腰部上腹痛向同侧会阴大腿内侧放射中段结石向中下腹放射下段结石向尿道及阴茎放射血尿—镜下血尿X线腹片—95%可见结石超声波检查，可确定结石CT：观察结石治疗：解痉止痛，排石,手术膀胱结石临床:排尿中断血尿绞痛向阴茎头部放射膀胱刺激征：尿急、尿频、尿痛X线平片：结石影超声波：结石回声膀胱镜可直接观察结石治疗：解痉止痛手术取石尿道结石临床:排尿困难、滴尿—急性尿潴留会阴部剧痛超声波：可有结石回声治疗：前尿道结石—推挤钳取后尿道结石—推入膀胱痉挛性急腹症—阵发性绞痛、功能性疾病、除外器质性疾病胃痉挛：临床:发作性上腹部绞痛，难以忍受有轻度恶心腹软、无肌紧张可扪及痉挛变硬的胃体柔按压可减轻治疗：解痉止痛剂肠痉挛:临床:发作性脐周绞痛腹软可扪及痉挛肠块按压可减轻症状治疗：解痉止痛剂血管性急腹症—急性缺血性疼痛腹主动脉夹层—夹层动脉瘤、真性动脉瘤相关病因：高血压、高血脂、动脉粥样硬化、马凡综合征夹层形成—突发刀割样腹痛向腰部、下肢放射夹层内引流—疼痛缓解—暂生存夹层外破裂—腹腔内出血—死亡检查：X线腹平片：腹主动脉扩张、膨大影像超声心动图：可观察到动脉夹层及血流磁共振：