乳腺筛查与早诊的实践

乳腺筛查与诊断的实践与问题广东省妇幼保健院乳腺病中心广州医科大学附属广东省妇儿医院王颀微信号：breastcenterwq3861广东省妇幼保健院乳腺病中心目录•乳腺癌筛查与诊断概况•基于超声检查的乳腺癌筛查模式•临床乳腺检查要点•明智选择广东省妇幼保健院乳腺病中心一、乳腺癌筛查与早诊概述筛查与诊断的卫生经济效益比：费用？死亡率？广东省妇幼保健院乳腺病中心朱莉，37岁，G3P3,母亲卵巢癌已去世,BRCA1突变携带者,未来87%的机会患乳腺癌或卵巢癌,双乳腺切除（乳房整形）后降为5%。（Gail风险预测模型）家族性乳腺癌相关基因（5-10%）BRCA1/2突变携带者的临床干预措施，1、定期筛查，首选MRI（早诊，漏筛风险）；2、TAM（降低率49%，付反应风险；3、双侧乳腺切除（加重建）/双侧卵巢切除（降低率95%，并发症风险）。从朱莉切乳腺，看乳腺癌预防—基因筛查将乳腺癌转变为慢性病进行管理-为什么要筛查（早诊）Source:OECD&AmericanCancerSociety%诊断后15年生存率0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%NocancerStage0StageIStageIIStageIIIStageIV020406080100120140160治疗费用$生存率&治疗费用治疗费用15年生存率：0期75%，I期60%，IV期的治疗费用是0期的7倍。早诊预后好，治疗费用低，卫生经济学效益比高。广东省妇幼保健院乳腺病中心目前乳腺癌筛查模式之争基于MG的乳腺癌筛查模式：国际标准（40/50岁以上妇女每1-2年一次MG），BUS补充。基于BUS的乳腺癌筛查模式：亚洲探索模式（35岁以上，每1-2年一次BUS），MG补充。中国乳腺癌筛查的国情基层筛查量大,但设备技术缺乏大医院设备齐全,筛查量不大(BUS.BUS.(BUS).国家“十二五计划”启动全国乳腺癌筛查项目十二五计划确定“两癌”筛查全国试点项目，投入资金超过100亿人民币；计划覆盖超过›70%的女性人口（2008年启动）乳腺癌人群防治已经成为我国的一项公共卫生政策！乳腺癌筛查采用基于超声检查的乳腺癌筛查模式（初筛超声，复筛MG）（标准化）（专业化）（信息化）（分层化）二、基于超声检查的乳腺癌筛查模式BUSB1-RADS分级MGB1-RADS分级乳腺癌筛查技术专家小组方案、培训、督导乳腺影像筛查中心（7家）技术指导、MG、活检、“双盲”阅片、会诊超声检查筛查单位（68家）区域筛查任务妇女健康档案培训体系和考核制度网络化分级管理广州市乳腺癌筛查体系框架？广州市农村妇女乳腺癌筛查体系（2009-2011年）-28万妇女的筛查研究评估指标1：敏感性和阴性预测值与US+MG的效果相当.筛查方法敏感性特异性阳性预测阴性预测值BUS80%*48.2%*27.7%90.7%BUSMG98.1%20.7%22.8%97.9%BUS+MG96.7%@22.7%@18.7%97.4%*与BUS-MG比较P0.05,@与BUS-MG比较P0.05评估指标2：筛查使早期乳腺癌比例提高分期群体筛查组未筛查组(本院)P综合医院美国08.6%12.5%0.180.6%17%I38.4%24.7%0.00113.2%40%0+I47%37.2%0.00113.8%57%II37.1%42.1%0.2561.7%34%III15.2%20.2%0.156%IV0.1%0.5%1.03%评估指标3：卫生经济学效益比(WHO认为获取1个健康生命年的支出效益比标准应不高于1~3个人均GDP)年龄(岁)筛查人数发病率(%)临床早期癌比例(%)(0+I+II)早期发病率(%)每检出一例需筛查人数筛查所需费用(万元)每筛查一例癌所需费用早期病例平均费用(万元)临床早期癌平均费用/人均GDP35-397073129.771.421.2336842420.228.33.3340-4913578453.083.344.2188581511.313.61.6050-597765374.789.767.013394668.09.01.06总计28416853.184.144.71882170511.313.41.58广东省妇幼保健院乳腺病中心2%2%注册登记35-59岁符合条件的当地妇女健康宣教、普及乳腺自我检查知识知情同意、问卷调差初级检查机构临床和超声检查体检：有无乳腺四大体征超声检查：B1-RADS分级1级2级3级0级4级5级阴性可疑阳性随诊乳腺X线检查活检1级2级3级0级4级5级综合评估：选择随访、活检或者其他检查良性恶性随诊临床手术必要时≤1%≤10%基于超声检查的乳腺筛查和诊断优化流程广东省妇幼保健院乳腺病中心三、临床乳腺检查要点临床乳腺检查（CBE）是发现早期乳腺癌的首要环节，只有通过对乳腺检查才能发现可疑病例和选择适当的检查方法。在临床检查时不能仅以肿块作为乳腺癌的必须体征，有些早期乳腺癌的表现可仅为乳腺腺体局限性增厚、乳头溢血、乳头糜烂或乳头方向的改变等，甚至影像才发现（NPBL）。临床乳腺检查方法包括视诊和触诊，范围包括乳腺和区域淋巴结检查。广东省妇幼保健院乳腺病中心临床乳腺检查的注意事项1、检查时间建议：检查时间为月经干净后1周（3-10天）为宜。2、检查要注意全面，尤其注意容易遗漏的乳腺尾叶及乳头乳晕后部位。3、检查前要问清是处于月经周期的哪个阶段，因为月经前期及月经期的乳房肿胀可影响手感及诊断。广东省妇幼保健院乳腺病中心视诊触诊临床乳腺检查广东省妇幼保健院乳腺病中心视诊1.外观2.皮肤改变3.乳头改变4.区域淋巴结肿大广东省妇幼保健院乳腺病中心视诊注意事项乳房视诊要在明亮光线下进行，并充分暴露双乳，两侧对比检查。广东省妇幼保健院乳腺病中心检查双乳外形、大小、位置是否对称，局限性隆起是浅表肿瘤的表现之一。如肿瘤侵犯Cooper’s韧带造成皮肤牵引则可表现为“酒窝征”。1.外观广东省妇幼保健院乳腺病中心检查皮肤有无红肿及溃破。一般弥漫性红肿通常为急性炎症的表现，但炎性乳癌也可表现为皮肤红肿，部位多位于乳晕周围。典型的肿瘤细胞堵塞真皮淋巴管造成淋巴液回流障碍时皮肤水肿则为“橘皮样”改变。2.皮肤改变广东省妇幼保健院乳腺病中心皮肤溃疡、炎症改变肿瘤直接侵犯皮肤的征象。广东省妇幼保健院乳腺病中心皮肤卫星结节肿瘤细胞进入皮下淋巴管，独自生长形成结节，在原发灶周围形成卫星结节。广东省妇幼保健院乳腺病中心53岁，左乳胀痛、皮肤血管扩张伴乳房肿胀，未扪及肿块。广东省妇幼保健院乳腺病中心检查双侧乳头是否对称，有无回缩或朝向改变，如肿瘤侵犯可有乳头方向的变化。注意与先天性乳头内陷或炎症引起的鉴别，CNB是主要方法。3.乳头改变广东省妇幼保健院乳腺病中心检查乳头表皮有无糜烂、溃破或湿疹样改变，应注意排除乳头湿疹样癌（Paget’s病）。注意与普通乳头湿疹或乳头腺瘤鉴别，印片或活检是主要方法。3.乳头改变广东省妇幼保健院乳腺病中心腋下腋下淋巴结，加穿刺细胞学检查，未扪及应进行影像检查如超声检查或MRI。4.区域淋巴结肿大广东省妇幼保健院乳腺病中心触诊1.检查顺序3.肿块检查描述2.手法技巧广东省妇幼保健院乳腺病中心触诊注意事项触诊一般采取坐位或仰卧位，检查自健侧开始然后检查患侧，应动作轻柔。广东省妇幼保健院乳腺病中心先乳房腋窝淋巴结锁骨上区淋巴结顺序对乳房的顺序：按乳房分区顺序进行，全面触诊不能遗漏。如外上、内上内下外下外上乳头乳晕（顺时针方向）。1.检查顺序广东省妇幼保健院乳腺病中心一种触诊技术（Mammacare方法）竖条式触诊三个手指环状运动触诊的三种压力2.手法技巧广东省妇幼保健院乳腺病中心5）数量6）质地7）活动度3）形状、边界及表面情况4）大小1）腺体局限性增厚和肿块2）部位3.肿块检查描述广东省妇幼保健院乳腺病中心乳腺触诊需要区分三种情况，即正常乳腺、腺体局限性增厚和肿块。腺体局限性增厚指较正常腺体为厚的腺体组织，通常为片状，多结节样，边界不清，可大可小，但不遍布全乳，应注意局限增厚腺体单侧或是双侧对称性的，且应问清患者增厚腺体是否随月经周期变化；不随月经周期变化的腺体局限性增厚需要引起重视。肿块则相对孤立，更为局限，多为单结节，虽亦可多结节，但常有边界可以测量。腺体局限性增厚和肿块广东省妇幼保健院乳腺病中心检查发现肿瘤或其他异常，应明确其部位，一般是按象限描述部位，最好以时钟位置标明，并测量与乳头的距离。如在近腋窝处发现肿瘤，在排除为肿大淋巴结后应注意是否为副乳腺或副乳腺肿瘤。部位广东省妇幼保健院乳腺病中心描述肿块为片状、球形或不规则形；边界清晰、尚清或不清；表面光滑、欠光滑或结节状。有无皮肤红肿等。形状、边界及表面情况大小测量肿块两个互相垂直的最大经线，对于不能测量的要记录其大概范围。cTNM分期中T的依据：手检测量-MG测量-MRI或BUS测量，最后pTNM的T是以病理测量为准。广东省妇幼保健院乳腺病中心记录肿块的具体个数，最好画图注明。以时钟位置为宜。数量质地肿块的硬度以软、韧、硬或囊性描述，质地对于肿瘤性质的判断有较大意义。广东省妇幼保健院乳腺病中心肿块的活动度是肿块与乳腺本身以外组织间的关系，如胸肌及皮肤等。嘱患者插腰（试验），如肿瘤活动度减小表明已与胸肌筋膜发生粘连；如失去活动性则为胸肌筋膜或胸大肌受累；胸肌松弛状态下如肿瘤固定则为胸壁受累的表现。用拇指与食指轻捏肿块表面皮肤，如出现“酒窝征”则表明有皮肤粘连。活动度广东省妇幼保健院乳腺病中心临床乳腺检查阳性体征—四大体征肿块与皮肤粘连不伴肿块的乳头溢液乳头皮肤改变美国外科医师学会（ACS）及其癌症委员会（COC倡议）除非无法行经皮活检（PNB），否则不应轻易手术切除可疑乳腺肿块。在明确癌症程度（临床分期分型）及患者讨论治疗目的前，不应开始癌症治疗。临床淋巴结阴性的I、II期乳腺癌患者，未经SLNB，不应行ALND。若术前（新辅助）全身治疗和/或放疗有助于改善局部肿瘤控制、患者生活质量或生存，则不应以手术作为初始治疗。四、明智选择（choosewisely)1、筛查与早诊能全部检出乳腺癌吗？三种不同选择标准的敏感性及假阴性率以4a及以上作为恶性诊断标准SensitivityPFNRBUS94.4％0.055.6％MG90.2％19.8％MRI95.7％0.014.3％三项影像联合检查共363例患者完成全部三项检查三项检查均≤4a，假阴性率。诊断标准FNR3项4a3%2项4a1.9%1项4a1.4%•乳头溢血-BUS0级、MG0级的决策纠结优化流程-首先乳管镜检查和MRI49岁女性，未绝经，右乳头血性溢液半年。MG，BUS，MR，PET/CT全阴性。病理报告：DCIS-MI1）乳腺超声检查，左乳外上乳晕区低回声病变，大小约1.6×1.2cm，有包膜，境界清晰，血供稀少，考虑左侧乳腺纤维腺瘤；双侧腋窝未见肿大LN。（无BI-RADS分级）2）乳腺X线检查：左乳外上部近乳头处结节（大小约10×9mm，边缘尚清，周围未见腺体纠集或紊乱，未见钙化），性质待定。（无BI-RADS分级）42岁女性左乳外上无痛性肿块左乳外上肿块质韧、活动，2cm，无皮肤粘连和淋巴结肿大。2、筛查与早诊将改变传统外科诊疗模式临床医生考虑乳腺纤维腺瘤，入院行肿块切除，术中冰冻切片检查，不能确诊，等石蜡切片检查。出院一周后病理报告乳腺浸润癌，再入院手术。明智选择是什么？同病同治影像学BI-RADS分级评估是判断活检的标准与指南评估分级描述不完全评估0级需要其他影像学检查进一步评估完全评估1级－阴性未发现异常和病灶（常规随访）2级－良性征象良性，基本排除恶性（常规随访）3级－可能良性征象可能良性发现（短期随访），部分可活检4级－可疑恶性建议活检5级－高度怀疑恶性高度恶性可能性（应积极采取措施）6级－已证实为恶性活检已证实恶性，为治疗前的影像评价广东省妇幼保健院乳腺病中心中华人民共和国卫生行业标准和规范乳腺癌诊断2011-08-12发布，2012-2-1实施卫生部乳腺癌诊疗规范（2011年版）广东省妇幼保健院乳腺病中心中