早产儿喂养

早产/低出生体重儿喂养管理内容*早产/低出生体重儿喂养管理概述*早产儿喂养中存在的主要问题*早产/低出生体重儿喂养的一些新观点&指南*如何进行合理的肠内喂养机械通气药物介入早产儿存活率Theimmediateshort-termgoalissurvival当今新生儿科医师面临的挑战在关注提高早产/低出生体重儿存活率的同时，要考虑如何为他们提供充足而安全的营养以帮助其快速生长和获得良好的远期预后早产及低出生体重儿的生理特点√带来的少•很多营养素的储存在孕后期完成（如钙/磷/铁）√消化的难•代谢、排泄系统的发育尚不完善•蛋白酶,脂肪酶,胆盐等分泌量少√需要的多•达到宫内营养及生长的水平早产/低出生体重儿需特殊营养怀孕25-40周间胎儿的生长发育及机体钙含量增长情况妊娠最后3个月，胎儿具有特别高的宫内生长速率早产婴儿早期面临的问题1、体温1、体温2、呼吸2、呼吸3、黄疸3、喂养4、出血4、黄疸5、喂养5、出血6、感染6、感染24小时延迟喂养胃肠功能不成熟运动能力吸收能力防御能力吸允力弱或缺乏乳糖酶不足分泌型IgA减少影响乳糖吸收胃排空能力差产酸下降使蛋白质肠道通透性增加初步处理能力下降肠道输送延迟蛋白水解酶缺乏产酸作用弱使蛋白消化减慢脂肪酶和胆盐的减少影响脂肪的吸收孕周(wks)吸吮和吞咽胃排空小肠蠕动12162526323440肠道蠕动的征象肛门收缩明显增加喂养性吸吮和吞咽完全成熟肛门括约肌十二指肠活性成熟食道下端括约肌高压随着成熟小肠蠕动增快出现第一次吞咽胃肠道运动功能的发育过程PN的优点营养成分可精确调节即使胃肠完全丧失功能，仍可补充营养大多数医生对其实施程序比较熟悉PNEN维护胃肠道免疫屏障功能ContemporarySurgeryV.32,No.2-A内容*早产/低出生体重儿喂养管理概述*早产儿喂养中存在的主要问题*早产/低出生体重儿喂养的一些新观点&指南*如何进行合理的肠内喂养早产儿喂养中存在的主要问题（1）•宫外生长迟缓(entrauterinegrowthrestriction,EUGR)出生后的体重、身高或头围低于同胎龄的第10百分位EUGR研究机构研究对象EUGR体重身长头围美国（杜克大学佛罗里达儿科研究中心）124个NICU23-34W24371例28%34%16%日本Sakurai416例32W1500g57%49%6%中国：早产儿调查协作组60%83%(VLBW)58.9%29.5%宫外生长发育迟缓发生率中国比国外发达国家更加严重宫外发育迟缓(EUGR)3/4的VLBW在纠正胎龄36周时存在EUGR；其中又有1/3直到18个月仍然存在生长迟缓。早产儿EUGR原因•早产未成熟，低出生体重•疾病状态营养需求高,但在疾病状态下很少能满足营养需求•不合理不规范使用静脉营养引起静脉营养相关并发症，从而影响生长发育•开奶延迟、热卡达标的日龄晚为何关注生长？*生长迟缓可延续到成人期*严重的EUGR可影响神经发育和成年期健康*早产儿EUGR与远期不良预后有关EmbletonNE,etal.Pediatrics2001LucasA,etal.BMJ1998早产儿早期营养与精神运动损害00.050.10.150.20.250.30.350.4标准配方强化配方15%38%精神运动损害*院内合理喂养非常重要*出院后持续营养支持非常重要*喂养前胃潴留2ml/kg或间隙喂养下胃潴留前次奶量的1/3*24小时腹围增大1.5cm•呕吐、血便•呼吸暂停、心动过缓增加早产儿喂养中存在的主要问题(2)喂养不耐受喂养不耐受处理喂养不耐受全身体格检查正常,临床情况稳定减量20%或延长喂养间隔时间重新开始喂养,刺激排便异常腹部X线正常12-24小时后从半量重新开始喂养异常感染或NEC*发生率：1~3/1000活产儿，在BW1500克的早产儿达5-10%*死亡率：10-50%*影响因素：早产、缺氧缺血、感染、早产儿喂养中存在的主要问题(3)-NECNEC•不合理的肠道喂养是NEC的高危因素之一•延长禁食时间曾经是减少NEC的策约之一•早期喂养能够缩短达到足量喂养的时间•早期喂养能显著减少严重感染•微量喂养以刺激肠道功能，缓慢增加奶量内容*早产/低出生体重儿喂养管理概述*早产儿喂养中存在的主要问题*早产/低出生体重儿喂养的一些新观点&指南*如何进行合理的肠内喂养早产儿营养治疗目标*早产儿营养治疗的目标是获得与同孕周胎儿相似的体质结构，而不仅是达到相同的体重增长速度*对于早产儿来说，出生后达到与宫内相同的体质结构是更加符合生理的营养方法每100克体重参比胎儿的体重构成胎龄（周)水脂类蛋白质其他Ziegleretal.1976数据源自能量吸收蛋白质吸收蛋白质脂类水ESPGHAN喂养建议-20091.强调了营养管理目标不仅应达到与宫内相同的生长速度，同时应获得与同孕周胎儿相似的体质结构2.强调了蛋白摄入量的重要性，及不同体重蛋白质需要量3.给予了1500gLBW婴儿的营养配比标准4.强调了钙、磷摄入，尤其是比例的重要性（至少应达到1.7:1)5.明确给出了DHA/ARA的添加量标准早产儿营养--ESPGAN液量：135-200ml/kg/d奶量：150-180ml/kg/d能量：110-135Kcal/kg/d蛋白质：3-4.5g/kg/dBW＜1000g：4.0-4.5g/kg/d1000-1800g：3.5-4.0g/kg/d脂肪：4.8-6.8g/kg/dDHA：12-30mg/kg/dAA：18-42mg/kg/d早产儿营养方案—中国营养需求：(1)能量摄入：生后第l天30kcal/kg/d，以后每天增加10kcal/kg/d，直至100-120kcal/kg/d。(2)液量：50-60ml/kg开始，每天增加15ml/kg，直至150ml/kg。(3)脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。(4)其他：同时补充维生素、微量元素及矿物质等。中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南.继续医学教育.2005,2l(l8):32-37.早产儿营养方案—中国营养需求：(1)能量摄入：生后第l天30kcal/kg/d，以后每天增加10kcal/kg/d，直至100-120kcal/kg/d。(2)液量：50-60ml/kg开始，每天增加15ml/kg，直至150ml/kg。(3)脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。(4)其他：同时补充维生素、微量元素及矿物质等。中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南.继续医学教育.2005,2l(l8):32-37.内容*早产/低出生体重儿喂养管理概述*早产儿喂养中存在的主要问题*早产/低出生体重儿喂养的一些新观点&指南*如何进行合理的肠内喂养早产儿喂养管理的三个阶段阶段1阶段2早期适应期：通过肠内或肠外营养防止营养缺乏和底物分解代谢，开始建立正氮平衡稳定生长期：建立全肠道营养，达到宫内营养及生长水平/追赶生长以弥补在早期适应期的生长不足阶段3出院后喂养：为早产/低出生体重儿，尤其是VLBW儿，提供持续的最佳营养支持合理的肠内营养•喂养的时机•喂什么？•喂多少？•如何喂？喂养指征无先天性消化道畸形及严重疾患，能耐受胃肠道喂养者尽早开奶取决于吸吮、呼吸、吞咽和三者之间的协调和成熟早产儿乳类的选择•早产儿母乳•母乳和母乳强化剂•早产儿配方奶•水解蛋白配方奶早产儿的乳类选择*首选早产儿母乳喂养-营养素含量高，比例合适：乳清蛋白/酪蛋白为70%:30%;乳糖含量较低。生后早期可满足需求-耐受性好，有丰富的免疫因子-但应添加母乳强化剂，特别是VLBW*早产儿配方奶-ESPGHAN2009-LSRO2002-Prof.Tsang2005-AAP母乳+母乳强化剂前瞻性随机对照研究。BW≤1500g,GA≤34w,166例。时间：至喂养量达150mL/Kg/d，或至2Kg。HM+FHMn8581BW(g)12021259GA(w)30.831.3体重(g/kg/d)15.1±412.9±4P0.001身长(cm/w)1.04±0.30.86±0.2P=0.017头围(cm/w)0.83±0.20.75±0.2P0.001母乳+母乳强化剂SGAAGAHM+FHMpHM+FHMpn38294752体重(g/Kg/d)1612.90.00214.3812.920.12身长(cm/w)1.090.920.04210.820.006头围(cm/w)0.820.740.157MukhopadhyayK,Effectofhumanmilkfortificationinappropriateforgestationandsmallforgestationpretermbabies:arandomizedcontrolledtrial.IndianPediatr.2007;44(4):286-90.结论：强化母乳喂养可改善早产儿的生长发育，特别是早产儿中的SGA。水解蛋白配方奶起始喂养：5%葡萄糖,总量16mL/kg/d,Q2-3h。胎便排出：奶16mL/kg/d,Q2-3h，胃管内注入。每天增加16mL/kg/d（胃残留量≤5ml/kg/d)气管插管或拔管均延迟6h。结果：大便频率增加，胃肠外营养时间缩短，达全消化道喂养更快。结论：水解蛋白配方能改善喂养耐受；长期效果尚未确定，早产儿配方奶仍然是早产儿喂养的标准配方。MihatschWA,Hydrolyzedproteinacceleratesfeedingadvancementinverylowbirthweightinfants.Pediatrics.2002;110(6):1199-203.体重方法试喂养早期喂养12～72h体重≤1000g每次量1~2ml/kg隔次加1ml时间间隔(h)1~22体重1001～1500g每次量2~3ml/kg隔次加1ml时间间隔(h)22体重1501～2000g每次量3~4ml/kg隔次加2ml时间间隔(h)2~32~3体重＞2000g每次量5~10ml/kg隔次加5ml时间间隔(h)33加奶量根据耐受程度决定，可1至数天增加1次。奶量的增加早产儿管理指南，中华儿科杂志2006，44（3）：188中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南.继续医学教育.2005,2l(l8):32-37.合理肠内喂养方法1、经口喂养：适用于34周以上,具有完善吸吮能力2、管饲喂养：适应症：①GA32周早产儿，或吸吮和吞咽功能不全不能经口喂养者②由于疾病本身或治疗上的因素不能经口喂养者③作为经口喂养不足的补充管饲喂养•间歇管饲法和持续管饲法•经口和经鼻•胃管和经胃十二指（空）肠置管微量喂养(minimalenteralnutrition,MEN)10-20ml/kg·d或0.5-1ml/h,增加速度为10-20m1/kg·d,经口或经胃管。非营养性吸吮主张早产儿在管饲喂养期间采用，有助于促进胃肠动力和胃肠功能的成熟，缩短管饲喂养到经口喂养的时间；促进新生儿胃肠激素和胃酸的分泌，帮助消化；改善早产儿的生理行为，增加安静睡眠时间，减少激惹和能量消耗，加快临床状态改善的进程。中国早产/低出生体重儿喂养建议2.早产儿出院后的喂养-出院后强化营养的对象/乳类选择/强化时间-其他营养素的补充:VitD:生后立即补800-1000IU/dFe:生后两周开始补2-4mg/kg/d-其他食物引入：一般不宜早于校正月龄4个月，不迟于校正月龄6个月3.早产/低出生体重儿营养状况的评估-生长评价：-监测频率：院内体重每日，身长/头围每周；出院后6月龄内每月，6至12月龄每2月一次-生化指标：碱性磷酸酶/钙、磷/前白蛋白早产/低体重儿出院后喂养•出院后强化营养的对象•极（超）低出生体重儿•有宫内外生长迟缓表现•出生后病情危重、并发症多•完全肠外营养4周•出院前体重增长不满意(15g/kg/day)乳类的选择•母乳•母乳和母乳强化剂•早产儿配方奶•早产儿出院后配方奶强化营养的时间•多数学者推荐以下指导原则：•出生体重1800g的早产儿给予密度为80kcl/l