糖尿病与妊娠新

妊娠合并糖尿病白云区人民医院内分泌科罗若佳副主任医师正常妊娠糖代谢特点空腹血糖偏低1.雌孕激素加强胰岛素作用2.空腹胰岛素分泌增多3.妊娠反应热量摄取减少4.胎儿消耗大量营养成分胰岛素抵抗雌H、孕酮、皮质醇、催乳素、胰岛素酶:胎盘可产生胰岛素降解酶破坏体内胰岛素餐后高血糖和糖耐量损害肾糖阈下降一般认为妊娠本身即具有促进糖尿病形成的作用。但在妊娠不同时期，对于糖尿病的影响亦不相同。妊娠对糖尿病的影响妊娠早期妊娠中末期产后空腹血糖较非孕时低，且可能有恶心、呕吐等早孕反应胰岛素抵抗胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失低血糖反应、饥饿性酮症高血糖，酮症、感染低血糖糖尿病合并其它器官病变如冠脉狭窄、肾脏疾病、视网膜病变时，妊娠是否能够加剧病变的发展，目前尚无定论。糖尿病合并妊娠对母儿影响胎儿/新生儿胎儿畸形围产期死亡率巨大儿创伤分娩新生儿低血糖高胆红素血症呼吸窘迫母亲妊娠高血压先兆子痫羊水过多胎儿过大手术分娩过期妊娠Dunneetal.DiabetesCare2009;32:1205–6死胎率围产期死亡率先天性畸形率3.5times5times2times糖尿病合并妊娠对母儿影响结果糖尿病合并妊娠所有孕妇比值早产37%7.3%5出生体重90个百分位52%10%5.2肩难产7.9%3%2.6ConfidentialEnquiryintoMaternalandChildHealth(CEMACH):PregnancyinWomenwithType1andType2Diabetesin2002–03,England,WalesandNorthernIreland.London:CEMACH;2005胎儿/新生儿胎儿畸形围产期死亡率巨大儿创伤分娩新生儿低血糖高胆红素血症呼吸窘迫母亲妊娠高血压先兆子痫羊水过多胎儿过大手术分娩过期妊娠酮体的危害Langer.DiabetesReviews1996;4:2–10妊娠合并糖尿病的分类妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）孕前糖尿病（PGDM）的诊断妊娠期糖尿病（GDM）的诊断妊娠期高血糖的诊断流程检出率GDM筛查时间筛查时间适用人群孕24～28周所有非糖尿病孕妇（1990年第三届国际妊娠期糖尿病会议提出的筛查标准）孕32～34周孕24～28周筛查实验结果阴性而孕妇属高危人群范围随时有糖尿病症状Firstprenatalvisit所有非糖尿病孕妇（IADPSG）（未推荐早期行OGTT）妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）GDM高危因素肥胖（尤其是重度肥胖）一级亲属患2型糖尿病GDM病史或巨大儿分娩史多囊卵巢综合征妊娠早期空腹尿糖反复阳性等妊娠合并糖尿病的分级组别起病年龄病程血管病变治疗A任何任何无60-90%饮食控制B≥20岁＜10年无胰岛素治疗C10-19岁10-19年无胰岛素治疗D＜10岁＞20年良性视网膜病变胰岛素治疗E＜10岁≥20年盆腔动脉硬化胰岛素治疗F任何任何肾病变胰岛素治疗H任何任何临床冠心病胰岛素治疗R任何任何增殖性视网膜炎胰岛素治疗T有肾移植史胰岛素治疗White分级表：妊娠期糖尿病属A级，A级中单纯用饮食治疗即可满意控制血糖者为A1级，若需加用胰岛素治疗者为A2级，B-T级为糖尿病合并妊娠妊娠期间糖尿病管理目标达到血糖的正常预防并发症的发展稳定所存在的并发症保证足月妊娠（最少38周）妊娠前管理计划妊娠孕前保健与主要先天性发育畸形的Meta分析Recipients:2.1%vs.non-recipients:6.5%“Womenwithdiabetesandchildbearingpotentialshouldbeeducatedabouttheneedforgoodglucosecontrolbeforepregnancyandshouldparticipateineffectivefamilyplanning”(Kitzmilleretal,2008)孕前糖尿病：包括血压、心电图、眼底、肾功能,以及糖化血红蛋白、24小时尿蛋白,确定糖尿病的分级,决定能否妊娠。F型（肾病变）：妊娠引发GDM造成肾功损害属非永久性，分娩后常可恢复。若肌酐清除率＞90mmol/min或24小时尿蛋白＜1g，可考虑保留妊娠。（一）一般处理处理R型（增殖性视网膜炎）：应用激光凝固术后，大多数病情能够得以缓解，但如孕早期即出现鲜红色盘状新生血管时，则应考虑终止妊娠。H型（临床冠心病）：合并有冠脉病变的妇女能否负担妊娠应谨慎认定。孕期中至少发作一次心绞痛的妇女死亡率可达50％，应依靠详细的家族史调查、心电图，超声心动图检查等，在孕前或孕早期作出对心脏功能的评估。处理处理如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备开始口服叶酸；妊娠前三月及妊娠早期，服用小剂量叶酸400-800ug/d停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖；孕前3-6个月改为胰岛素严格控制血糖，加强血糖监测；空腹血糖控制在3.9-6.5mmol/L，餐后血糖在8.5mmol/L以下，HbA1c控制在7.0%以下，如有可能尽量控制在6.5%以下；《2013年中国2型糖尿病防治指南》严格将血压控制在130/80mmHg以下。将血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素II体阻断剂(ARB)改为甲基多巴或钙通道阻滞剂停用他汀类及贝特类调脂药物加强糖尿病教育戒烟《2013年中国2型糖尿病防治指南》如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备妊娠期间管理控制糖尿病的办法自我管理运动饮食药物监测血糖、胎儿饮食：ADA和美国妇产科学会推荐的营养治疗原则促进适当的体重增加维持正常的血糖水平无尿酮的出现对肥胖孕妇适度的能量控制饮食治疗原则体重正常BMI20-26kg/m2肥胖BMI27kg/m2孕晚期每增加1孕周30kcal/kg/d25kcal/kg/d热量供给增加3%碳水化合物占50-60%,蛋白质15-20%,脂肪25%-30%（饱和脂肪酸7%）。三餐的能量分配，早餐10-15%，午餐、晚餐各30%，另外每两餐间加餐各5%-10%。实行少量、多餐制,每日分5-6餐。严格饮食控制后出现尿酮体阳性,应重新调整饮食。注意避免发生低血糖。运动治疗原则适当锻炼可使糖尿病孕妇血糖下降，有助于保持体重，利于分娩，建议整个妊娠期间体重增加幅度在10-12kg范围内。运动强度：低-中等强度的有氧运动；运动时间:进食30分钟后，每次运动时间30-40分钟，运动后休息30分钟。运动项目:散步、缓慢游泳、太极拳运动禁忌:血糖3.3mmol/L或13.9mmol/L应停止运动。糖尿病重症、流产早产、妊高征不宜运动。血糖监测通过血糖自我监测抽查末梢微量血糖测定：空腹、餐前以及餐后2小时血糖,血糖控制不理想时查尿酮体。孕期监测尿糖意义不大,因孕妇肾糖阈下降,尿糖不能准确反映孕妇血糖水平。定期检测糖化血红蛋白（每2月测定一次，尤适于胰岛素治疗孕妇）。酮体监测酮体的监测酮体的监测自我管理血压应该控制在130/80mmHg以下。糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期3个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂检测。加强胎儿发育情况的监护常规超声检查了解胎儿发育情况胎儿生长发育监测宫高、腹围、体重（超声测量）；胎儿畸形监测9周内，血糖控制不利者，注意心脏结构；20-22周注意检测心血管及神经管系统发育；28周后每周一次，检测胎儿发育和羊水情况。胎儿监护常规胎动计数外，妊娠30-32周常规胎心监护。胎儿超声心动检查：先心病。宫内缺氧监测胎动、胎心，34周后1~2次/周，36周以后隔日一次。生物物理评分羊水量变化，脐动脉血流（A/B比值），胎盘功能检查。加强胎儿发育情况的监护药物治疗InsulinmultipleinjectionslongandshortactinginsulinpumpOralnotusedrecentstudyusingglyburideNEJMOct.19,2000胰岛素治疗根据血糖监测结果,结合孕妇个体胰岛素的敏感性,合理应用胰岛素。胰岛素治疗时机：饮食控制后空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L,或餐后两小时血糖≥6.7mmol/L。妊娠期可用的胰岛素制剂杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9可用于妊娠的胰岛素种类及特点胰岛素类型起效时间最大浓度时间作用持续时间短效人胰岛素1≤30分钟1.5~3.5小时7~8小时中效人胰岛素NPH21.5小时4~12小时≤24小时预混人胰岛素30R/50R3≤30分钟2~8小时≤24小时速效胰岛素类似物——门冬胰岛素410~20分钟1~3小时3~5小时长效胰岛素类似物——地特胰岛素24小时1.诺和灵®R产品说明书2.诺和灵®N产品说明书3.诺和灵®30R/50R产品说明书4.诺和锐®产品说明书胰岛素治疗方案治疗方案：基础胰岛素：适于空腹血糖高的孕妇餐前超短效/短效胰岛素：适于餐后血糖高的孕妇胰岛素联合：基础+餐时——最普遍初始剂量：0.3～0.8U／(kg·d），早餐前用量最多，中餐前最少，晚餐前居中剂量调整：每次调整观察2-3天，每次增减2-4u或≤全天用量的20％，直至达标妊娠期高血糖的控制目标妊娠过程中胰岛素需求的变化妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加妊娠32～36周胰岛素需要量达高峰,妊娠36周后稍下降应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量口服降糖药在GDM孕妇中的应用病情入院时间终止妊娠时间无妊娠并发症GDMA1孕39周预产期胰岛素治疗的孕前糖尿病、GDMA2级孕37一38周（如血糖控制良好）38一39周（妊娠38周后检查宫颈成熟度）糖尿病伴微血管病变者孕36周后促胎儿肺成熟后及时终止妊娠有死胎、死产史或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠分娩时机肺成熟的金标准是出现羊水磷脂酰甘油（PG），如羊水L/S＞2.0，RDS的发生率明显下降。分娩方式糖尿病本身不是剖宫产的指征,决定阴道分娩者,应制定产程中分娩计划,产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化,避免产程过长；选择性剖宫产手术指征糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好,胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大,应放宽剖宫产指征。分娩期及围手术期胰岛素使用新生儿的处理新生儿生后易出现低血糖,出生后30min内进行末梢血糖测定。新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时的葡萄糖缓慢静点。常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙及镁、胆红素密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。低血糖对母亲胎儿有害分娩后糖尿病的管理分娩后胰岛素需求下降，应尽快减少胰岛素用量；妊娠糖尿病使用胰岛素者可在分娩后停用胰岛素，多数患者不需要口服降糖药；糖尿病合并妊娠根据血糖水平调整胰岛素用量，常减少至产前的1/2-2/3；哺乳期胰岛素需求降低，应注意剂量调整；GDM病史妇女与血糖正常的孕妇相比，患2型糖尿病的风险接近7.5倍，而且其子代患糖尿病机会也明显增加。GDM患者分娩6-12周行OGTT重新分类，有25-50%GDM发展成糖尿病；75g葡萄糖OGTT：1次/3年GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素GDM史是后续妊娠发生糖耐量异常的最重要的高危因素之一，再次发生GDM的可能性高达52%~69%。一次妊娠50g-1hrOGT正常(≤140mg/dl)的妇女，即使合并有肥胖等其他高危因素，4年内再次妊娠中发生GDM的可能性仍远远低于人群平均水平。总之，正确诊断和治疗GDM有助于减少巨大儿、产伤的发生，减低剖宫产率；减少死产、畸胎和其他糖尿病相关合并症的发生率。由于GDM的孕妇有50%的风险会发生糖尿病，这些潜在的DM患者可以及早努力改变不良生活习惯，预防和延缓糖尿病的发生。妊娠合并糖尿病的处理--病例分享病例一：病情简介何某，43岁，孕26周，双胎OGTT检