高血压见习报告

1脑病一区病例报告医学压力患者个人资料•姓名性别；男•年龄：64民族：汉•职业：退休婚姻：已婚•病史陈诉者：患者本人•住院时间：2012年5月20日•入院方式：步行3主诉反复头晕6年余4个人史出生于桂林，现居于广西南宁，居住环境良好，无潮湿之弊，否认到过流行疫病区；否认职业病史及疾病暴露史；否认冶游史；否认吸烟史；否认饮酒史；无特殊不良嗜好。5现病史•患者诉于2005年因调摄不慎开始出现头晕，呈昏沉感，以活动后明显，无明显规律性，偶有头痛，呈阵发性隐痛，视物模糊，无视物旋转，无恶心呕吐，无四肢麻木抽搐，无言语不利，无不自主运动，无心悸胸痛，无尿急尿频尿痛等症状，病后曾多次在外院诊治，症状时有反复，今为系统治疗，遂来我院门诊就诊，门诊医师拟“眩晕”收入院，入院症状见：头晕，呈昏沉感，以活动后明显，无明显规律性，偶有头部隐痛，视物模糊，左侧肢体活动不利，左下肢呈拖步走，左上肢不能持物，小便淋漓不尽，无尿急、尿痛，大便稠，纳可，夜寐欠佳。6既往史•有“高血压”病史，最高收缩压达180mmHg，京治疗后血压控制尚可；2005年“脑梗塞”病史，于当地医院治疗后遗留左侧肢体活动不利，左下肢呈拖步走，左上肢不能持物。2005年发现慢性胃炎，于2011年11月份在桂林市中西医医院行胃镜检查糜烂性胃炎，曾三次在瑞康医院住院治疗，仍时有上腹部不适。2007年当地医院行肛瘘手术。否认有“糖尿病”“冠心病”“肝炎”“结核”等重大疾病史。否认有外伤、中毒、输液史。否认有药物、食物过敏，预防接种史不详。7体格检查•生命体征：体温：36.5°c脉搏：57次/分呼吸：20次/分血压：158/77mmHg•一般状况：营养状况良好，面容正常，自动体位，意识状态清晰•皮肤黏膜：正常，无压疮、水肿、瘙痒•淋巴结：无肿大•头部：眼睑、瞳孔、结膜、孔膜正常，口唇红润，口腔无黏膜•颈部：颈项活动自如，无颈静脉怒张，气管居中•胸部：有规则的自主呼吸，心肺无杂音，心率有规律8腹部：腹部外形正常，无腹肌紧张、肝大、压痛、反跳痛，移动性浊音呈阴性肛门直肠、生殖器未检查脊柱：脊柱正常活动神经系统：左上肢肌力增高，肌张力增高，左上肢硬瘫，巴彬斯基症阴性9辅助检查•1、一般细菌涂片检查，找到革兰氏阳性球菌少许•2、CT检查：双肺炎症，双侧胸膜肥厚，主动脉钙化10功能性健康型态•健康感知与健康管理：自觉健康状况一般，无家庭遗传疾病史，曾有吸烟史，于2005年戒烟，没有其他嗜好。•营养与代谢：一日3餐普食，除近6个月内体重增加7kg外，其余均正常•排泄：现每天排尿次数增多（增多3次/日），其余均正常11•活动与运动：生活能完全自理,除左上肢瘫痪外，其他方面均正常•认知与感知：有远视、眩晕（由于服用抗高血压药）•自我概念：对自我的看法肯定，情绪乐观•角色与关系：社会交往较少，其他正常•家庭及个人经济情况：足够12•认知与感知：有远视和眩晕（由于服用抗高血压药）•自我概念：对自我的看法肯定，情绪乐观•角色与关系：社会交往较少，其他正常•家庭及个人经济情况：足够•性与生殖：正常•压力与应对：正常•支持系统：良好•价值与信念：无宗教信仰13医疗诊断•中医诊断：•眩晕•痰瘀阻窍•西医诊断：•慢性脑供血不足•脑梗塞后遗症•高血压病3级•慢性胃炎14护理诊断•潜在寻找健康行为增强•潜在执行治疗方案有效增强•有摔倒的危险与有眩晕、眼睛视物不清、左下肢呈拖步走有关•有受外伤的危险与有眩晕、眼睛视物不清、左下肢呈拖步走有关•躯体活动障碍左下肢活动不便，左上肢不能持物有关•睡眠形态紊乱与焦虑、环境有关•缺乏娱乐活动与社会交往较少有关•慢性疼痛自诉有眩晕，与血压升高有关•潜在并发症高血压急症谢谢~MakePresentationmuchmorefun