10月10日ERCP指南解读2014(胡冰)

ERCP诊治指南(2010版)解读胡冰麻树人李兆申等中华医学会消化内镜学分会ERCP学组ERCP诊治指南中华消化内镜学会ERCP学组制定国内21位专家参与修订,历时1年余3次集体讨论及网上征求意见参考国内外文献、专家经验、国内实际情况ERCP诊治指南总论Generalprinciples1.疗效与风险ERCP已成为较为成熟的微创介入技术-经乳头胆管插管的成功率95%-清除胆总管结石的成功率90%-缓解梗阻性黄疸的成功率85%1.疗效与风险(FreemanMLNEJM1996.LoperfidoSGIE1998.MasciEAJG2001.WilliamsEndoscopy2007.PengWang,Zhao-shenLiAJG2009)1.疗效与风险患者因素操作因素年轻患者消化道重建肝门部肿瘤肝肾功能失代偿反复胰腺显影女性乳头旁大憩室免疫抑制晚期肿瘤乳头预切开胆红素正常其他心肺合并症胰腺括约肌切开胆管不扩张肝硬化重症胰腺炎括约肌测压可疑SOD凝血功能异常(乳头气囊扩张)有PEP史抗凝药物(初学者操作)已知的风险因素1.疗效与风险---推荐意见严格掌握ERCP的适应证,避免不必要/难以达到目的的ERCP不主张实施单纯诊断性ERCP对高危病例应采取必要的防范措施(如预防性用药、胰管支架等）2.条件与准入合法医疗单位，多学科协同配合有一定的工作保有量（≥100例次/年）设施完备，设备器械俱全主要操作者-接受规范化专业技术培训-完成100例ERCP、30例EST-选择性插管成功率达≥80%-年ERCP工作量≥40例次的ERCP-参加学术活动，更新知识2.条件与准入推荐意见建立多学科（内、外、麻醉、影像等）合作机制根据难易程度，实施分级操作3.术前准备3.1知情同意操作者/主要助手ERCP的必要性可能的结果存在的风险委托人签署“理解操作风险，同意行ERCP。”3.术前准备3.2凝血功能检查血小板、PT、INR检查(≤72h)基本正常服用阿司匹林、NSAID应停药5~7d服用clopidrogrel、ticlopidine等应停药7~10d服用华法林者可改用低分子肝素或普通肝素3.术前准备3.2预防性抗生素应用无需ERCP前常规应用抗生素①已发生胆道感染/脓毒血症②肝门部肿瘤③器官移植/免疫抑制患者④胰腺假性囊肿的介入治疗⑤原发性硬化性胆管炎⑥有中-高度风险的心脏疾病患者3.术前准备3.2预防胰腺炎药物目前尚未证实某种药物具有确实的预防PEP作用PEP高危患者应用？3.术前准备3.2镇静与监护俯卧位、左倾俯卧位、左侧卧位、仰卧位清醒镇静、深度镇静、全麻吸氧与生命体征监护深度镇静/全麻由麻醉医生实施3.术前准备---推荐意见建议有条件的单位开展深度镇静下ERCP操作，并由麻醉医生负责实施建议疑难/困难患者进行术前讨论（多学科）4.术后处理4.3并发症的防治胰腺炎：淀粉酶/脂肪酶，生长抑素类似物和胰酶抑制剂等的应用穿孔:胸腹摄片、CT检查，尽早处理胆道感染：抗生素应用、内镜引流、PTCD出血：内镜治疗、放射介入、手术4.术后处理4.4~6引流管的管理鼻胆管：妥为固定，谨防脱出；计量观察，造影复查；临时性引流，不宜长期留置胆道支架：一旦出现发热、黄疸等，应首先考虑支架失效，及时更换支架胰管支架：预防性应用者应在2周内去除,其他应根据具体情况决定4.术后处理---推荐意见采用深度镇静的患者，建议在专设的复苏区由专人照看，密切观察直至患者清醒切实做好ERCP术后病情观察,术后24h是并发症高发期，及时发现可能的并发症,尽早予以妥善处理操作者应向患者详细交待各类引流管的作用、预计留置时间及其注意事项胆总管结石的ERCP诊治TheroleofERCPinpatientswithcommonbileductstones5.胆总管结石的诊断胆总管结石的临床诊断流程6.病例选择6.病例选择---推荐意见单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，建议首先考虑ERCP/EST胆管取石合并胆囊结石的患者，在ERCP清除胆管结石后，建议限期实施胆囊手术（腹腔镜）原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄患者，建议首先考虑外科治疗急性胆源性胰腺炎，重型患者建议尽早(72h)行紧急ERCP，轻型可先行保守治疗肝硬化、胃肠重建、小儿及孕妇患者实施ERCP具有较高风险和技术难度,建议由有经验的单位/操作者实施7.常规操作7.1乳头括约肌切开（EST）器械:拉式弓形刀，保留导丝电流:纯切、混合或脉冲模式方向:胆道轴线（11~12点）速度:缓缓匀速，避免“原地不动”或“拉链式”长度:以便于结石取出为原则7.常规操作7.2乳头气囊扩张术（EPBD）气囊大小--结石、胆管注射稀释的造影剂压力表逐级加压松弛角扭、抬钳器透视--狭窄环消失/预定口径大气囊(1cm)扩张前可先行EST年轻患者、胆囊未切除、肝硬化/凝血功能差、憩室旁乳头、乳头有效切开困难、毕II式术后患者等，建议采用EPBD取石7.常规操作7.3取石Dormia取石网篮和球形气囊“三步曲”:down-进镜-右旋“先下后上”,“先小后大”避免一次套取过多避免将结石推入肝内避免将结识置于壶腹膨大处7.常规操作7.4支架治疗用于难以清除的胆管结石又不适于手术的病例7.常规操作乳头插管困难者多次胰腺显影乳头预切开(涉开口)胰管括约肌切开胰管细胞刷检查乳头气囊扩张(无EST)乳头切除术乳头测压术7.4预防性胰管支架的应用8.困难情况的处理推荐意见Pre-cut应由受过良好训练的经验丰富的医生实施，并仅限于具有绝对ERCP适应证的患者采用。8.1乳头插管困难时的操作流程8.困难情况的处理8.2~5大结石的处理机械碎石是最常用的有效方法经口胆道镜下激光/EHL碎石可选择性用于嵌顿结石体外震波碎石用于巨大结石/其他方法失败的病例溶石治疗目前不推荐8.困难情况的处理8.6毕II式胃切除患者胆管结石的处理建议胃肠重建患者的ERCP由有经验的操作者/单位实施胆管良恶性狭窄的ERCP诊治TheroleofERCPinpatientswithBenignormalignantstrictures9.胆管狭窄的ERCP诊断症状体征病史检验B超CTMRI/MRCPERCP腹痛、发热、黄疸一线检查胆管造影细胞刷/活检胆道镜/活检腔内超声“肿瘤血管”,附壁结节,肿物结构破坏,肿物,血管侵润,LN阳性率30-70%,DIA,FISHERCP操作者应采用各种可行的方法，尽可能明确胆管狭窄的性质与范围，为进一步的治疗提供依据。准确率在80%以上10.胆管狭窄ERCP治疗的常用方法10.1內镜下鼻胆管引流(ENBD)临时性引流（术前短期引流）试验性引流（引流区域小）过渡性引流（治疗方案未确立）胆道感染（合并化脓性胆管炎）胆道出血（癌栓伴出血）减压引流（严重胆漏）10.胆管狭窄ERCP治疗的常用方法10.1內镜下鼻胆管引流(ENBD)严重食道静脉曲张贲门撕裂老人/小儿咽喉过度敏感者10.胆管狭窄ERCP治疗的常用方法10.2塑料支架引流(ERBD)无法根治恶性狭窄的姑息性引流良性狭窄的(多)支架支撑不宜/不适鼻胆管引流者总引流区域应超过全肝的30%肝内2级以上分支受侵,引流范围极有限(30%)者慎用10.胆管狭窄ERCP治疗的常用方法10.3自膨式金属胆道支架(SEMS,EMBE)不能根治性切除的恶性胆管梗阻引流胆系较丰富（≥40%）预计存活期≥6月?经济条件许可良性狭窄/性质尚未确定者癌栓型/腔内侵润型肿瘤高位肝内胆管梗阻(2级)10.胆管狭窄的常用方法—推荐意见ENBD建议作为临时性引流措施，一般使用不宜超过1月，否则应改用其他内引流方式塑料支架的平均通畅期在3-4月左右,一旦发生支架失效，应考虑及时更换，有条件者也可每3个月左右定期更换覆膜金属支架只能用于胆管中下段肿瘤的治疗，不宜用于肝门区或肝內肿瘤的引流11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗11.1总体原则ERCP是姑息性胆管引流的首选方法不具备ERCP条件、操作失败、或內镜治疗效果不佳时应考虑采用PTCD手术前常规实施经内镜胆管引流并无必要胆管恶性狭窄的治疗需要多学科协同完成11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗11.2肝门部胆管恶性狭窄的处理置管困难引流不完全感染性并发症高11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗11.2肝门部胆管恶性狭窄的处理明确诊断,避免诊断性ERCP了解胆管梗阻部位、程度了解胆管交通、肝脏代偿情况规避引流效果极差的病例预先设计引流方案建议：ERCP前尽可能常规做MRCP/CT11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗通过梗阻段方可注射造影剂先抽吸后造影抽吸量少不造影避免加压/多重显影避免胆囊过度显影建议：谨慎造影，重视胆汁抽吸的意义11.2肝门部胆管恶性狭窄的处理11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗11.2肝门部胆管恶性狭窄的处理单侧or双侧引流尚未定论，需要更多对照研究胆系40%,胆汁40ml单侧引流已足够双支架引流适合于II型或双侧胆系显影的病例11.2PTCD的作用建议：重视PTCD的协同作用,内镜引流失败/效果不佳时应及时行PTCD11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗SEMS比塑料支架具有更长的引流通畅时效，预计生存期超过6个月的病例建议首先考虑SEMS尚未证实覆膜支架的总体疗效与非覆膜支架有显著差别胆、胰管双重引流尚无共识十二指肠狭窄可选择性应用肠道水囊扩张/支架置入，然后实施ERCP,不成功者可考虑PTCD/手术11.3远侧胆管恶性狭窄的处理12.胆管良性狭窄的ERCP治疗目的:不仅仅是减轻黄疸和控制胆道感染，还应考虑解除或改善胆管狭窄，争取满意的长期疗效适应症：①肝移植术后狭窄；②低位损伤性狭窄；③慢性胰腺炎所致狭窄；④原发性硬化性胆管炎（局灶性）；⑤乳头壶腹部炎性狭窄基本方法：狭窄段扩张和支架支撑12.胆管良性狭窄的ERCP治疗多支架的应用12.胆管良性狭窄的ERCP治疗可回收金属支架的应用胆管良恶性狭窄临床诊疗建议流程13.十二指肠乳头肿瘤内镜下切除术(EP)无恶性表现（如溃疡、质脆、出血等）腔内隆起型，病理证实为腺瘤、低-高级别上皮內瘤变病变未侵润肠壁肌层胆管或胰腺未受侵犯EP是风险较高的内镜操作，建议由有经验的医师完成。应做好PEP的防治及患者密切随访工作。胰腺疾病的ERCP诊治TheroleofERCPinpatientswithpancreaticdisorders14.ERCP对胰腺疾病的诊断作用乳头观察–壶腹部肿瘤、IPMN胰管造影–涉及主胰管的病变细胞刷/活检–阳性率30~50%，PEP风险IDUS/胰管镜–选择性病例辅助诊断括约肌测压–SOD金标准，PEP风险ERCP不推荐作为临床一线的诊断手段，而应作为其他影像检查的补充，或已确诊病例的介入治疗手段。15.ERCP对急性胰腺炎的治疗作用急性胆源性胰腺炎临床诊断和处理的建议流程15.ERCP对急性胰腺炎的治疗作用15.3胰腺分裂症(PD)无症状的PD无需ERCP干预有症状的PD首选内镜治疗方法：副乳头切开、取石、胰管支架内镜治疗效果与手术相当类型内镜治疗手术治疗急性复发性胰腺炎型79.2%83.2%慢性胰腺炎型69.0%66.7%单纯腹痛型54.4%51.6%合计69.4%74.9%(Z.Liao,Z.-S.Li.Endoscopy2009;41:439)PD治疗后症状缓解率（%）15.ERCP对急性胰腺炎的治疗作用15.4Oddi括约肌功能障碍(SOD)SOD的Hogan-Geenen分型分型SOM异常频率EST后症状缓解率术前SOM异常正常I型75~95%90%90%不必要II型55~65%85%35%强烈建议III型25~60%55~65%10%必须条件许可应首先考虑ERCP干预引流管“架桥”连接复查周期6~8周临床成功率55%~76%避免细菌感染15.ERCP对急性胰腺炎的治疗作用15.5胰管破裂与胰漏(瘘)16.ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用内镜治疗的目的改善症状,减轻疼痛延缓内外分泌功能损害16.ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用16.1胰管狭窄的处理一旦发现，尽早干预EPS/扩