应激性高血糖

定义应激性高血糖:无糖尿病史的病人在应激状态下出现高血糖入院后随机测定两次以上,其空腹血糖≥6.9mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L者,即可诊断为应激性高血糖。血糖的平衡血糖的来路动态平衡血糖的去路血糖的正常浓度：3.9--6.1mmol/L血糖的调节β细胞α细胞D细胞(胰高血糖素)（胰岛素）(生长抑素)降低血糖的激素胰岛素(insulin)：是体内唯一的降低血糖的激素。升高血糖的激素胰高血糖素儿茶酚胺类皮质醇类生长抑素应激性高血糖的机制神经内分泌失调细胞因子的大量释放胰岛素抵抗其他血浆游离脂肪酸和酮体↑蛋白质分解↑糖异生作用↑葡萄糖利用↓糖原分解↑脂肪分解↑糖异生↑负氮平衡应激性高血糖应激性糖尿代谢率和能量消耗↑应激原垂体肾上腺皮质激素分泌↑交感神经兴奋儿茶酚胺↑胰岛素分泌↓胰高血糖素分泌↑生长激素分泌↑应激时糖、脂肪和蛋白质代谢的主要变化细胞因子危重疾病状态时，免疫细胞和其他组织如肺释放的多种细胞因子，对应激性高血糖的产生具有十分重要的作用。细胞因子肿瘤坏死因子-α（TNF-α）白细胞介素-1（IL-1）白细胞介素-6（IL-6）瘦素（Leptin）细胞因子直接损伤破坏胰岛β细胞，导致胰岛素分泌减少。刺激胰腺释放NO，高浓度NO通过减少胰腺的血液供应，加重β细胞的损伤作为全身炎症介质通过刺激反向调节激素的分泌导致胰岛素抵抗胰岛素抵抗（insulinresistance,IR）指胰岛素的外周靶组织对内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低，导致生理剂量的胰岛素产生低于正常的生理效应。研究证实在危重病人中存在明显的胰岛素抵抗。胰岛素的生物活性效应取决于：到达靶细胞的胰岛素浓度靶细胞上胰岛素受体的绝对或相对数量胰岛素与靶细胞受体的亲和力胰岛素与受体结合后的细胞内改变情况IR组织细胞糖饥饿血糖和胰高血糖素胰岛素奇怪的现象？其他医源性因素年龄长期卧床高血糖的危害导致高渗性利尿，影响血容量，并可造成电解质及酸碱平衡紊乱免疫力下降，易合并伤口及全身感染影响脑缺血缺氧后局部或全脑功能的恢复加重机体能量代谢障碍ICU面临问题1.血糖应该控制在什么样的水平?2.如何控制血糖？3.在持续高血糖时给予外源性胰岛素的注意事项？血糖应该控制在什么样的水平?传统观念认为,应激后血糖升高是机体对能量消耗与需求增高的代偿反映,故不强调予以严格控制,在10.0-11.1mmol/L范围即可,所以胰岛素常规治疗一般将血糖控制在9.9-11.0mmol/L,以防止低血糖.酮症酸中毒的发生.但随着对应激性高血糖的重视,目前这一观点已得到纠正.血糖应该控制在什么样的水平?2001年《英格兰医学杂志》发表了关于严格血糖控制的研究，这是改善危重症患者预后方面25年来最突出的成果之一，研究表明，强化胰岛素治疗使血糖保持正常（4.4-6.1mmol/L）可使危重患者死亡率降低3.4%，并减轻其他并发症血糖应该控制在什么样的水平?胰岛素强化治疗概念在1993年6月世界卫生组织公布的“糖尿病控制与并发症实验”的报告中首次提出，该概念与胰岛素常规治疗相对应，胰岛素强化治疗方案要求尽早对危重患者开始血糖监测，当血糖6.1mmol/L即开始静脉泵注胰岛素,其血糖控制目标是4.4-6.1mmol/L。血糖应该控制在什么样的水平?近年来,欧洲两项多中心研究旨在比较不同血糖水平对各类重症患者预后的影响,结果研究被迫中止,因为严格血糖控制组(4.4-6.1mmol/L)低血糖发生率明显升高。所获资料提示,血糖严格控制并未改善患者预后,且低血糖发生率与ICU病死率明显相关。血糖应该控制在什么样的水平?第20届欧洲重症医学学会年会报道：目前,多数危重症医学学者认为,重症患者血糖控制的目标为7.8-8.3mmol/L如何控制血糖？解除应激原合理营养支持外源性胰岛素治疗如何控制血糖？解除应激原包括处理原发病如脏器穿孔的修复,骨折的复位固定,脓肿的引流以及有效的镇痛,以减轻机体的应激程度.如何控制血糖？合理营养支持提倡低热量营养支持,尤其是在创伤等应激后初期如何控制血糖？外源性胰岛素治疗经积极治疗原发病和严格控制外源性葡萄糖的输入处理后,血糖仍持续升高者,考虑外源性胰岛素治疗.外源性胰岛素治疗途径:皮下静脉推荐静脉输注胰岛素控制血糖.静脉泵注胰岛素的方法简便易行,快速,平稳降血糖,比较安全,临床多采用。外源性胰岛素治疗胰岛素强化治疗方案血糖值(mmol/L)胰岛素用量(u/h)8.3～11.0111.1～13.8213.9～16.6316.7～19.4419.40.1U·Kg-1·H-1注：微量泵静脉注射胰岛素配方：生理盐水50mL+胰岛素50u(1mL/h=1u/h)外源性胰岛素治疗血糖监测ICU中胰岛素的调整目标:维持血糖水平在7.0~11.5mmol/L，调整：每小时测一次血糖（毛细血管法或者全血法），直到稳定（连续3次监测均在理想的范围），减少到每2h测一次，如果血糖在理想范围，4h后改为每4h测一次血糖。如果胰岛素输注速度改变，则要重新改为每小时测一次血糖。如果血糖变化迅速（即使在理想范围)或在严重范围，如3.5mmol/L或20mmol/L,则需要30分钟测一次血糖。外源性胰岛素治疗血糖监测a动脉血糖b静脉血糖c末梢血糖d动态监测皮下组织液中葡萄糖浓度的方法避免发生低血糖危重病人在住院期间发生低血糖,原因多为医源性的,其危害比高血糖更严重避免发生低血糖低血糖的表现：a.神经性低血糖症状:意识错乱,易激惹,乏力,头痛,嗜睡,进而发展为抽搐,昏迷,死亡.b.肾上腺能神经反应:低血糖导致儿茶酚胺释放所引起,包括焦虑,烦燥,出汗,心动过速,高血压,心率失常等.避免发生低血糖低血糖的治疗：成人50%葡萄糖50ml静推,严重者可追加单次量的50%葡萄糖或以5-10%GS静脉维持,防止低血糖复发.避免发生低血糖为减少低血糖的发生,应注意:a.加强血糖水平的监测,注意低血糖的非特异性表现如心率增快,烦躁,皮肤多汗等.b.提倡小剂量胰岛素泵注纠正高血糖c.加强综合治疗,改善全身营养状况