腹膜透析原理及临

腹膜透析原理及临床应用西安交大第一附属医院肾内科冯学亮内容腹膜的结构与功能腹膜透析的原理腹膜透析的临床应用腹膜的结构与功能腹膜的结构腹膜是一个薄而光滑的半透膜,被覆于腹壁和盆腔壁的内面及腹腔、盆腔脏器的表面.壁层腹膜:被覆于腹壁、盆腔和隔下面的腹膜脏层腹膜:被覆于腹腔脏器表面,包括胃肠道的腹腔内部位、肝、脾、肠系膜、大网膜在内的腹膜腹膜的解剖学要点腹膜的总面积相当于体表面积（1to2㎡）脏层腹膜占８０％，由肠系膜动脉供应血液，经门静脉回流壁层腹膜占２０％，由腹壁动静脉供应血液腹腔的淋巴回流主要经过横隔小孔有效腹膜表面积在腹透中起关键作用，取决于腹膜的毛细血管和腹膜表面积腹膜的结构间皮细胞（单层润滑液）间质结缔组织纤维毛细血管淋巴管腹膜的构成－基膜：位于间皮细胞下面．动物的基膜厚度约25-40um.在基膜上有一些小孔，尤其在隔腹膜上面，这些小孔对于液体的吸收具有重要作用．腹膜的构成－血管脏层腹膜由腹腔动脉和肠系膜动脉供应血液，回流入门静脉；壁层腹膜有髂腰动脉、肋间动脉和上腹部动脉供应血液，绕过肝门脉系统，回流入体循环．脏、壁层腹膜都有丰富的毛细血管，毛细血管上有不同的孔径．腹膜的毛细血管和毛细血管后静脉是进行溶质交换的主要场所．腹膜的构成淋巴管：腹膜有丰富的淋巴管，尤其在横隔下部位，相互形成网络．功能：清除腹腔液体、大小分子溶质：有许多阴离子结合位点，可调节液体和溶质的细胞内通道．腹膜的生理功能吸收功能分泌功能再生能力防御功能调理功能吸收功能微绒毛---增加了腹膜的表面积从而利于水分和溶质的吸收．间皮细胞间孔与淋巴管相连使腹腔与淋巴管相通，利于腹腔内液体和溶质的收．腹膜的淋巴管每小时能吸收体内水分约3-8%,ＰＤ过程中淋巴液和ＰＤ液的交换亦是溶质交换清除的一条途径．毛细血管与ＰＤ液的溶质交换清除作为主要的第一途径．腹膜各部分的吸收力稍有不同，一般隔下腹膜吸收能力较强，而盆腔腹膜吸收能力较差．分泌功能大量的磷脂---润滑作用：前列腺素Ｅ２及前列环素---腹膜血管扩张，血流增加提高透析疗效：蛋白多糖和透明质酸，一些细胞因子如IL-６、干扰素等以及产生吞噬活性---防御作用：细胞因子和黏附分子---与腹膜炎和腹膜纤维化的发生发展：表达CA125,Epo基因再生能力腹膜炎及腹透液均可损伤腹膜．通过光镜、透射及扫描电镜能观察到受损伤的腹膜间皮细胞脱落，表面微绒毛脱落消失，间皮下毛细血管通透性降低．腹膜炎恢复，其间皮细胞能修复再生，通透性可回复正常．防御功能机戒屏障：阻止细菌和异物进入体内．分子屏障和电荷屏障：阻止大分子物质、蛋白质丢失．表达、合成多种细胞因子和黏附分子、前列腺素Ｅ２等，对腹膜具有重要的保护功能，能防止纤维蛋白在腹腔内沉积，防止腹膜硬化等等．调理功能主要成分为ＩgG、补体和纤维连接蛋白．细菌等被ＩgG包被后被其他免疫细胞识别，通过葡萄糖菌Ａ蛋白与纤维连接蛋白结合而清除．腹腔液内ＩgG，补体及纤维连接蛋白下降程度与腹膜炎的发生率相关．、腹膜透析原理腹膜透析的原理溶质和液体由毛细血管转运至腹腔所经过的弥散屏障（六大阻力）腹膜转运临床两个目标溶质转运水转运三个过程扩散超滤液体回吸收腹膜透析的原理腹膜的转运超微孔r0.8nm5%小孔R＝4.0~6.0nm95%大孔R20.0nm0.1%腹膜透析的原理弥散腹膜透析的原理弥散腹膜透析的原理弥散腹膜透析的原理弥散0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.00123456789透析时间(小时)D/P尿素肌酐维生素B12腹膜透析的原理弥散浓度梯度差分子量保留时间透析液流速弥散功能腹膜透析的原理超滤腹膜透析的原理超滤腹膜透析的原理超滤腹膜透析的原理超滤-300-1001003005007009000123456789101112131415时间(小时)超滤量(ml)4.25%1.50%腹膜透析的原理超滤渗透剂浓度保留时间透析液剂量腹膜效能超滤功能腹腔重吸收对流功能腹膜透析的基本原理时间(年)00.40.81.21.622.42.80123456Kt/V总清除腹膜清除残肾清除050010001500200025000123456时间(年)水容量(ml)总清除腹膜清除残肾清除腹膜透析的基本原理00.20.40.60.810123456小时D/P大分子溶质小分子溶质钠腹膜透析时不同分子量溶质的D/P值腹膜透析的基本原理20002200240026002800300032000123456小时腹腔内容量，ml4.25%葡萄糖透析液2.5%葡萄糖透析液1.5%葡萄糖透析液腹膜透析的基本原理小分子溶质——液体流量依赖性大分子溶质来说，时间依赖性。腹膜通透性好，透析时间长，故大、中分子溶质的清除优于血透腹透的透析液流量远远小于血透(CAPD56L/周而血透为240~360L/周)，故腹透方式对小分子溶质的清除比血透差腹膜透析的基本原理超滤渗透压制剂透析周期的长短腹腔液体重吸收溶剂抽出作用腹膜透析临床应用腹膜透析的方式腹膜透析的基本方式ＣＡＰＤ腹膜透析的基本方式ＤＡＰＤ腹膜透析的基本方式ＣＣＰＤ腹膜透析的基本方式ＮＩＰＤ腹膜透析的基本方式ＩＰＤ腹膜透析的基本方式CAPDCAPDContinueAmbulatoryPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式DAPDDAPDDayAmbulatoryPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式CCPDCCPDContinueCyclicPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式NIPDNIPDNightintermittentPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式IPDIPDIntermittentPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式IPDIPDIntermittentPeritonealDialysis腹膜平衡试验（PET）PET主要测定在某些特定时间点时某一溶质在透析液中的浓度（D）与血浆中该溶质的浓度（P）的比值，即D/P。测定的溶质可以是任何一种能从血液转运到腹透液中的物质，如肌酐、尿素氮、电解质或蛋白质，一般采用肌酐腹膜平衡试验（PET）标准化患者取站坐位，将隔夜留腹的透析液放出患者取平卧位，10分钟内放入腹腔2L透析液，每放入400ml时身体向两侧转动设腹透液注入腹腔后的时间定为0，腹透液停留2小时，从腹腔中放出200ml透析液，取其中10ml，将余下的190ml放回腹腔腹膜平衡试验（PET）在整个4小时的腹透液停留过程中，患者可取坐位或站位，并可自由走动120分钟(2小时)时抽血停留4小时后，患者取坐位，将全部腹透液放出，取透析液10ml，并记录总引流量将上述血标本（血清）和透出液送检，测定尿素氮、肌酐和葡萄糖浓度，计算葡萄糖的Dt/D0、肌酐和尿素氮的D/P腹膜平衡试验（PET）开始腹膜透析后1~3个月时做一次PET，以后每6个月复查一次根据腹膜平衡试验的结果（常采用4小时肌酐D/P比值），可以将腹膜功能分为高转运、平均转运（包括高于平均转运和低于平均转运）和低转运等类型。腹膜平衡试验（PET)Urea00.20.40.60.811.201234Time(hrs)D/PHighH.AveL.AveLowCreatinine00.20.40.60.811.201234Time(hrs)D/P透析方案的调整高腹膜转运的病人，其主要矛盾是：腹腔水清除低下，水平衡紊乱透析方案的调整低转运病人适于用长时间，高容量存留-行CAPD每次2.5-3L透析液留腹，夜间交换或不交换平均转运的病人可行CAPD或APD残肾功能丧失后，以上这些问题会更明显体液超负荷•体液超负荷并不全部是超滤功能衰竭(UFF)的结果•随着透析时间的延长，超滤功能衰竭导致技术失败逐渐增加，主要是腹膜不断地受到损伤•残余肾功能的丢失使超滤的问题更突出体液超负荷的原因•超滤失败(UFF)•顺应性差•摄入过量的盐•使用的透析液浓度不恰当•无尿•机械性的原因超滤失败的分型I型超滤失败•腹膜高转运状态•葡萄糖渗透梯度迅速下降II型超滤失败•腹膜低转运•腹膜面积减少超滤失败的分型（续）•III型超滤失败•高淋巴回流率•IV型超滤失败•水通道蛋白功能失常超滤失败•I型衰竭是PD病人中最常见的，并随着PD进行时间的延长而增多•II型衰竭不常见，IV型衰竭更少见•III型衰竭是一种排除性诊断方法，其发生率还不明确•一般来说，失超滤的一年发生率3%，三年为9.5%，六年中为30%透析方案的调整对于高腹膜转运的病人缩短透析留腹时间或改CAPD为APDNIPD、TPD有效但不合理IPD不合理白天或夜间干腹长透析留腹时间时用葡聚糖停止腹膜透析6~8周可恢复腹膜的超滤效能增加高渗透析液的用量应用无糖透析液透析方案的调整低转运病人适于用长时间，高容量存留-行CAPD每次2.5-3L透析液留腹，夜间交换或不交换平均转运的病人可行CAPD或APD残肾功能丧失后，以上这些问题会更明显透析方案的调整腹膜透析方案的选择取决于病人的残存肾功能、腹膜的转运特性、透析液渗透压制剂等因素，临床上可通过改变透析液的容量及停留时间、透析液的种类以及联合应用血液透析来达到充分透析。腹膜转运功能与肌酐清除及超滤量的关系如表腹膜转运类型D/Pcr透析液糖含量（mmol/L）超滤量（ml）选择透析方法高转运型0.82-1.0313.9-27.81580-2084短时透析高平衡转运型0.66-0.8127.9-40.12085-2367CAPD低平衡转运型0.51-0.6540.2-52.42368-2650CAPD，液量9L/d低转运型0.34-0.5052.5-67.42651-3326长时间高容量存留，如CAPD,每次2.5-3L腹透适应症急性肾功能衰竭PD适用于各种原因引起的急性肾功能衰竭,特别是伴休克、心功能不全、活动性出血者和儿童、老年患者，目前提倡在肾功能衰竭早期开始透析，有以下表现之一者应立即透析。出现尿毒症症状，水钠潴留明显，水肿明显。伴心力衰竭、肺水肿、脑水肿，血钾高于或等于6.5mmol/L，血尿素氮高于或等于28mmol/l；血肌酐高于或等于530umol/l．与血液透析相比，ＰＤ治疗急性肾功能衰竭的优点是：简便易行；内环境及心血管状态稳定，安全性高；持续透析透析方案（如ＵＦ量、电解质浓度）随时可以调整；不用抗凝剂，可用于手术、外伤、有出血倾向的患者；可以经腹腔补充热能和营养素（氨基酸、葡萄糖），有利于康复．对严重高分解代谢的急性肾功能衰竭患者和有ＰＤ禁忌证者，选用血液透析．肾小球肾炎伴有ＡＲＦ时，选用腹透较ＨＤ为好．慢性肾功能衰竭ＰＤ适用于各种原因引起的慢性肾功能衰竭，指征同血液透析．开始透析时间不宜过晚，以免发生危及生命的尿毒症症状和不可逆性病损．开始ＰＤ的指征：尿毒症症状经其他治疗不能改善；难治性高血压，明显的水钠潴留，心力衰竭迹象；内生肌肝清除率低于或等于10ml/min，血肌肝高于或等于700umol/L．ＰＤ特别适于以下情形：伴严重心血管病变者，如休克、心力衰竭、心包积液、严重高血压、冠心病；有血液透析的禁忌症、并发症或无条件行血液透析；儿童；老人；糖尿病伴肾功能衰竭，尤其是胰岛素依赖型糖尿病；脑血管意外患者；ＨＩＶ感染，肝炎患者；自愿接受ＰＤ治疗．维持性ＰＤ长期治疗，可以部分地替代肾脏功能，改善尿毒症症状；纠正水电解质失衡，如水钠潴留，高血钾；纠正酸中毒；排除体内的代谢废物和毒物，减轻这类物质（如中分子毒素）对组织器官的损伤，改善贫血；控制高血压．长期ＰＤ中，应当对透析的充分性进行评估，以指导临床制定合理的个体化治疗方案，提高ＰＤ质量及患者的生存质量．目前较多采用的方法是尿素动力学模型和肌肝清除率(Ｃcr，腹膜及残余肾清除率之和)．在蛋白质摄入充足的情况下，根据患者的体表面积测算Ｃcr/1.73㎡）,KT/V（Ｋ是腹膜和残余肾的每