病毒性肝炎

第二章病毒性传染病的护理第一节病毒性肝炎甘肃医学院内护教研室概述概念：是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病主要表现疲乏、食欲减退肝大、肝功能异常可有黄疸概述流行病学调查目前，我国HBs-Ag阳性率约为10％甲肝：秋冬季节发病戊肝：雨季或洪水后乙、丙、丁：无明显季节性甲肝：多见于儿童乙肝：15-30岁多见戊肝：青壮年多见HBs-Ag携带者：男＞女，呈家庭聚集概述病毒分型和病理改变：甲、戊为急性肝炎表现肝小叶炎症、肝细胞变性和坏死概述乙、丙、丁表现为慢性肝炎肝细胞变性、坏死、炎性细胞浸润肝小叶及汇管区内炎症伴坏死，纤维结缔组织增生肝硬化和肝癌慢性活动性肝炎肝硬化外观概述重症肝炎广泛肝细胞坏死、出血病死率高，达70％以上概述各型病毒特点甲（HAV）对外界抵抗力强100oC5分钟或紫外线照射1小时可灭活概述乙（HBV）双股DNA病毒HBsAg、HBcAg、HBeAg（病毒复制的主体）抵抗力强，100oC10分钟、高压蒸汽可灭活乙肝病毒肝细胞概述丙丁戊100oC5分钟可灭活缺陷病毒只有在HBsAg存在的情况下才能复制多不稳定碱性环境中较稳定概述传染源甲、戊乙、丙、丁急性期病人、隐性感染者甲肝：发病前2周－发病后1周（传染性最强）病人、病毒携带者概述传播途径甲、戊乙、丙、丁粪－口途径，经消化道传播体液血液注射垂直（胎盘）概述治疗原则适当休息合理营养辅以必要的药物治疗甲肝、戊肝：支持疗法、对症治疗乙、丙、丁肝，特别是慢性肝炎：抗病毒、免疫调节剂概述预后甲肝：预后良好，多在3月内康复戊肝：病死率为1％-2％10％乙肝、50％丙肝可发展为慢性肝炎护理评估护理评估健康史:身体状况急性肝炎:分为甲型和戊型表现为急性肝炎乙、丙、丁型多表现为慢性肝炎急性肝炎分期护理评估急性黄疸型：三期黄疸前期黄疸期恢复期急性无黄疸型（＞90％）：症状较轻发热、乏力厌油腻、消化不良体温恢复黄疸肝区疼痛皮肤黄疸巩膜黄染护理评估慢性肝炎：急性乙型肝炎：潜伏期70-80天，可转为慢性肝炎慢性乙型肝炎：病程超过半年，包括：护理评估①慢性迁延性肝炎②慢性活动性肝炎食欲不振、乏力、腹胀、肝痛症状较重，黄疸、肝病面容护理评估丙型肝炎输血后潜伏期30-80天症状较轻可发展为慢性肝炎可有肝外损害护理评估丁型肝炎戊型肝炎可表现出慢性HBsAg携带者的急性发作或慢性乙肝的恶化大致同甲肝护理评估重症肝炎急性重症肝炎亚急性重症肝炎症状重、病程短（10d）多死于脑水肿、肾衰等并发症病程较长易并发肝硬化、肝性脑病病毒性肝炎发生肝功能衰竭护理评估心理社会状况：自卑、孤独、顾虑实验室检查：血常规尿常规：胆红素尿肝功能检查WBC+DC：L↑ALT↑、胆红素↑白蛋白↓白/球比值失调总蛋白护理评估抗原抗体测定：甲型肝炎抗HAV-lgM为特异性早期诊断指标提示存在感染抗HAV-lgG保护性抗体提示既往感染或接种疫苗后护理评估乙型肝炎:HBsAgHBsAb提示存在感染3个月不转阴，易发展为慢性乙肝或肝硬化携带者本身无传染性保护性抗体起病3-6个月才出现或预防接种后护理评估HBeAgHBeAb复制活跃传染性强处于活动期复制减少或停止传染性降低护理评估HBcAgHBcAb：HBc-lgMHBc-lgG不易检测阳性提示病毒复制活跃传染性强，预后较差为近期感染指标提示病毒复制，血液有传染性。转阴，提示乙肝逐渐恢复；转阳，预示复发既往感染标志，可持续终身对机体无保护作用，常作为筛选指标护理评估大三阳：HBsAg、HBeAg、HBcAb，表明病人此时具有传染性小三阳：HBsAg、HBeAb、HBcAb，表明病人此时传染性减低护理评估丙型肝炎：HCV-RNA，抗-HCV（具传染性）丁型肝炎：HDV-RNA、HDAg戊型肝炎：抗HEV-lgM（近期存在感染）抗HEV-lgG（近期存在感染）护理诊断活动无耐力营养失调：低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险知识缺乏社交障碍潜在并发症：肝肾综合征、肝性脑病护理措施护理措施休息与饮食：强调卧床休息清淡饮食、禁酒、多饮水皮肤护理：温水擦洗局部，防皮肤感染护理措施隔离消毒（控制传染源）甲、戊乙、丙、丁自发病起，进行消化道隔离3周按体液和接触隔离急性期－病毒消失护理措施切断传播途径甲、戊乙、丙、丁加强饮食、饮水和环境卫生餐具用具消毒污水、粪便处理重点在于防止血液、体液传播使用一次性注射器消毒剂浸泡、高压蒸汽灭菌护理措施保护易感人群甲肝乙肝甲肝减毒活疫苗保护率90％免疫力维持5年-20年乙肝疫苗保护率90％免疫力维持3年-5年护理措施用药护理：甲、戊乙、丙无特殊治疗干扰素治疗观察不良反应清除体内HBV-DNA以及HBsAg诱导HBe-Ab的产生有效率：30％-60％发热、面色潮红、呼吸急促恶心、呕吐、黄疸加重多饮水、多休息护理措施并发症的预防及护理：肝肾综合征肝性脑病心理护理：疏导护理措施健康教育：注意饮食饮水卫生，加强管理勿劳累、饮酒、注意休息、防并发症禁止献血：HBsAg、HBc-lgG及抗-HCV阳性思考题患者男，56岁，于9年前曾患过急性肝炎，经住院1个月保肝治疗，至肝功能正常后出院。近半年来常感全身乏力、食欲减退、右上腹不适。两天前畏寒、发热，体温38°C,家属发现患者巩膜黄染，尿色加深。昨晚呕出咖啡样血水约800毫升，尿色加深。今凌晨1点来院急诊。体检：T37.8°C,P102次/min,R24次/min,BP11.97/6.65KPa.神智清，面色略苍白，巩膜黄染，右侧颈部可见一个蜘蛛痔。心肺无异常。肝肋下未触及，脾肋下4厘米，质硬无压痛；腹部可见轻度腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性。下肢有凹陷性水肿（+）。神经系统未见异常。实验室检查：血常规：3.2×109/L,RBC2.9×1012/L,Hb90g/l,BPC55×1010/L.尿常规无异常。便隐血实验（+）。问：1、该病例最可能的疾病诊断是什么？2、病人目前存在的护理诊断有哪些？3、如何配合医生对该患者进行抢救？[概述]多种肝炎病毒引起急慢性肝脏炎目前有5种肝炎病毒:甲(A)、乙（B）、丙（C）、丁型（D）、戊型（E）其它：HGV，TTV？高流行性；复杂的临床表现及疾病谱广；严重病例病死率高；目前暂无特异性治疗；乙、丙型许多病例可转为慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌；可用疫苗预防仅甲、乙型。[病原学及其主要特点]（一）甲型肝炎病毒（HAV）⒈病毒分类RNA病毒，27nm⒉自愈性疾病4~8周⒊重型肝炎发生率1%4.血清型和抗体系统•IgM：抗体持续短，3M•IgG：有保护性，持续终生5.甲型肝炎病毒（HAV）肝内复制，粪便排出。•粪便HAV意义阳性：现症感染，传染性阴性：不能排除•不常规应用（二）乙型肝炎病毒（HBV）1.病毒分类DNA病毒,42nm2.85%肝炎相关的慢性肝病与乙肝有关3.不同年龄感染后转归不同宫内或儿童转慢性率：90%成人期感染后：10%4.形态和结构HBV颗粒，又称Dane颗粒。⑴胞膜：HBsAg肝细胞内合成，释放到血液中本身无传染性，但有抗原性。⑵核心：HBVDNA、DNA聚合酶、核心抗原、E抗原4.常用的抗原抗体系统及标记物（1）HBVDNA：出现在血液中，称游离型。是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。（2）乙肝两对半：HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc（二）乙型肝炎病毒（HBV）（二）乙型肝炎病毒（HBV）乙型肝炎病毒标记物的临床意义1）HBsAg与抗-HBs：HBsAg：HBV存在的间接指标。并不意味有肝炎；可在血清、唾液、乳汁、精液检出HBsAg持续时间:急性自限性感染1～6周；慢性病人或无症状携带者抗-HBs:是一种保护性抗体；感染后或接种乙肝疫苗可产生抗-HBs2）HBeAg与抗-HBe：HBeAg：有活动性复制和传染性。抗－HBe：在自限性肝炎时，在HBeAg转阴后，抗－HBe出现，表示HBV复制减少。3）HBcAg与抗－HBc：HBcAg为HBV复制的标记。抗-HBc:IgM型：急性和慢性肝炎急性发作期IgG型：低滴度为过去感染的标志；高滴度提示活动性复制。（三）丙型肝炎病毒（HCV）⒈归类RNA病毒⒉变异性多变异病毒持续感染、抗病毒治疗效果影响试剂诊断率、疫苗制备3.急性期多无明显症状4.易转为慢性5.丙型肝炎标记物（1）血清免疫学标记：抗－HCV：感染性的标记NOT保护性抗体（2）分子生物学标记：HCVRNA，治愈后消失（四）丁型肝炎病毒⒈病毒性质缺陷病毒⒉结构在血液中由HBsAg包被，内含单股环状闭合RNA组成。⒊抗原抗体系统及标志物只有一个抗原抗体系统HDAg、抗-HDIgM和IgGHDVRNA⒋与乙型肝炎重叠或合并感染（五）戊型肝炎病毒1.结构RNA病毒，27～34nm.2.暴发型水源流行3.发病人群成人较多4.孕妇感染死亡率高，20%5.戊型肝炎标记物临床应用不理想抗-HEVIgM、IgGHEVRNA[流行病学]（一）传染源肝炎病毒感染者都是传染源。急性、亚临床感染：各型均可慢性患者及感染者：乙、丙肝的重要传染源。[流行病学]（二）传播途径1.胃肠道传播（粪－口）⒉非胃肠道传播⑴血液、体液传播：输血、静脉吸毒、性接触等）；⑵母婴传播。（三）易感者未感染者普遍易感,感染后对同型有免疫力流行特征：1.流行方式（1）散发性发病：日常生活接触传播是主要途径。（2）暴发流行：水和食物的污染2.季节分布甲型：秋、冬季明显；戊型：雨季或洪水后明显；乙、丙和丁型：季节分布不明显。流行特征：3.地理分布甲型：地理分布不明显。乙型：高流行区：HBsAg携带率为8％～20％，见于非洲、东南亚和中国等。丙型：世界各地无明显差别丁型：我国西南地区感染率较高戊型：亚洲和非洲。[发病机制]尚不完全明了病毒直接损害：丙型、丁型诱发免疫反应：甲型、乙型、戊型主要病理改变肝细胞的变性,坏死,再生炎性细胞浸出胆汁淤积汇管区改变及纤维化为弥漫性,但严重程度可不同；不同时期不同组合；不同的病原可有相同病理改变[临床表现]潜伏期：长短不一症状多样，以肝损害为主慢性肝炎及慢性病毒携带状态：乙、丙、丁型其他各型：各类型肝炎病毒可引起临床类型：1.急性肝炎黄疸型；无黄疸型2.慢性肝炎3.重型肝炎急性；亚急性；慢性4.淤胆型肝炎5.肝炎肝硬化临床表现：（一）急性黄疸型黄疸前期(5～7天)疲乏，消化道症状，可有发热。黄疸期(2～6周)黄疸出现后，黄疸前期症状减轻。恢复期(1～3月)症状逐渐消失。临床表现:(二)慢性肝炎1.病程超过半年2.症状常无明显症状急性发作时：急性肝炎样症状3.慢性肝病体征4.血浆蛋白改变清蛋白；球蛋白5.病理改变临床表现:（三）肝衰竭综合征的表现1.黄疸急剧加深，深度黄疸。2.肝缩小。3.肝臭味。4.腹胀鼓肠和腹水。5.肝性脑病6.出血倾向PTA40%、瘀斑、消化道等出血。7.肾衰竭（肝-肾综合征）尿少、无尿，Cr升高，尿毒症症状。临床表现：（四）重型肝炎1.急性重型急性肝炎起病后10天内出现肝衰竭综合征，较早出现肝性脑病。2.亚急性重型急性肝炎起病后10天以上，出现肝竭综合征。3.慢性重型在慢性肝炎或肝硬化基础上，发生亚急性肝坏死，出现肝衰竭综合征。临床表现：（五）淤胆型肝炎病程持续时间长：2～4月黄疸有三分离特点消化道症状轻，ALT不高，PT不长黄疸有“梗阻性特点”实验室检查：（一）血液生化检测⒈酶类ALT、AST、GGT、ALP⒉胆红素TB、DB、IB⒊蛋白质TP、ALB、ＧLB⒋凝血酶原时间（PT）凝血酶原活动度（PTA）实验室检查：（二）各类肝炎病毒血清标志甲型肝炎：抗-HAVIgM、IgG乙型肝炎：HBsAg、抗-HBs；HBeAg、抗-Hbe；HBcAg、抗-HBc；HBV-DNA（定性、定量）丙型：HCV-RNA抗-HCVIgM、IgG丁型：HDAg抗-HDVIgM、IgG戊型：HEV-RNA抗-HEVIgM、IgG实验室