甲亢

一、甲亢病因TableI.CausesofThyrotoxicosisPrimaryhyperthyroidismGravesdisase(diffusetoxicgoiter)ToxicmultinodylargoiterToxicadenomaHyperemesisgravidarumExcessiveiodineingestionNeonatalhyperthyroiddiseasePituitaryadenomaSubacutethyroiditisClassicpainful(deQuervain‘s)SilentsubacutePostpartumNonthyroidaldiseaseThyrotoxicosisfactitiastrumaovariiMetadtaticthyroidcancer甲亢与某些激素的关系甲状腺毒症血T3、T4T3T4TSH0.05升高原因131I摄取Graves病TsAb毒性腺瘤高功能自主毒性结节高功能自主亚甲性储备T3、T4入血卵巢性甲状腺肿服T4碘甲亢垂体TSH血中T3、T4分泌瘤原发甲亢（GravesDisease)的治疗甲亢的表现，可分为两大类1、肾上腺能神经系统的过度刺激心悸、心动过速、收缩压升高、震颤、眼睑反射迟钝、反射亢进、凝视、忧郁、神经质治疗β－肾上腺能阻滞剂2、甲状腺素过多的症状耗氧量增加体重下降精神障碍食量增多心率增加心收缩力增加外周血管阻力减低治疗药物1984年前放射性碘1984年后手术甲亢药物治疗剂量维持量他巴唑10－40mg/日5－10mg/日丙嘧100－600mg/日50－100mg/日疗程6－24个月毒性甲状腺结节不宜长期服用抗甲状腺药物孕妇及其哺乳期甲亢的药物治疗不是禁忌宜选用丙嘧丙嘧不易通过胎盘母乳中丙嘧浓度低N.EnglJMed1994;330:1731孕妇甲亢在孕后期grave’s可能自行缓解产后6周甲亢可能加重药物治疗效果复发率：10－80％复发者TSH受体的抗体（TRab)较未复发者高他巴唑＋甲状腺素组复发率1.7%他巴唑复发率34.7%机理：Thyroxin抑制TSH分泌，清除甲状腺抗体，减少自身免疫反应N.Engl.JMed.1991;324:947血清TRAb在Graves病诊治中的意义TRAbThyrotropinreceptorantibody正常值20u/L诊断：升高90％58.6u/L(21.4-234.2u/L)(64/71)治疗：作为参考甲亢控制后TRab如T3、T4正常而Trab者多复发手术疗效有关术前Trab正常(7)痊愈(6)复发(1)术前高于正常(4)痊愈(1)复发(3)131I治疗治前Trab痊愈复发高(3)03正常(6)42华西医大附一医院1998，10手术治疗术前准备1〕药物控制至甲状腺功能正常2〕碘准备复方碘液10－14天4－7天Surg94,121:281碘化钾60Mg3/日10天NEng1JMed1994;330(24):173他巴唑3〕β－adrenergicblockade心得安持续至术后4－5天手术治疗指征药物治疗失败成人：1年－2年儿童：3个月药物过敏或不耐受甲状腺巨大，或疑有癌变不适宜131I治疗者妊娠妇女手术治愈率90％(4年内)(Surg1994121:282)78.3%(10年)甲低8.7%复发6％(10年)(协和医院)甲亢手术治疗Graves病很少采用手术治疗1％缓解率高手术治疗优点：复发率低10％甲低率低5％眼症减轻手术死亡：0并发症：4％复发多在术后5年甲低多在术后1年甲亢的手术治疗手术方式双侧甲状腺次全切除保留甲状腺组织5－10克切除70－95％甲状腺切口选择低位颈横纹切口术毕手术野通畅引流24－48小时引流管从颈侧方式引出，避免从胸骨切迹上方引出。手术并发症：1、手术野出血多发生在术后24小时内2、甲状腺危象多发生在术后48小时内3、喉迫神经损伤4、喉上神经损伤5、甲状旁腺功能低下低钙手足搐搦131I治疗治愈率：90％10％需第二次治疗754人原发甲亢456继发甲亢219（JinterMed1996,239(2):165)88.9%(10年)协和医院复发：100例随访10年无复发协和医院甲低：第一年5％第五年11.1%.(NEng1JMed.1994;330(24):1731)02040600251015202530手术治疗组131I治疗组131I治疗及手术治疗后甲低发生率（Frantlynetal.)甲亢131I治疗适应症：1、graves病2、部分毒性甲状腺结节禁忌：孕妇哺乳期儿童巨大甲状腺结甲严重实眼优点：经济、安全缺点：甲低发生率高眼底发生率高或加重2030405060708040302010%男(81)女(308)年龄J.interMed.1996;239:1651G.Bergetal.Graves病接受I131治疗的分布131I治疗的指征(754例)n%Graves病45660Toxicnodular21929goitreToxicadenoma527Post-operativerecureat274hyperthyroidism(JinterMed.1996;239.)甲亢栓塞治疗一、栓塞剂1、褐藻胶微粒(AlginateMicroGlobuleAMG)直径：200－400μm2、选择性动脉栓塞甲状腺上A甲状腺下A二、方法1、经股A插，选择性甲状腺A造影2、手法注入AMG3、不发生颈A逆流4、同时经甲状腺A注入氟美松(5mg)5、不需特殊术前准备三、临床效果1、T3、T4水平至1－4周后降至正常2、不良反应发热1－3天颈前痛发音困难(1/31)暂时性3、有效率21/2391%4、复发2/238.7%(现代外科1996年2(2):8)甲状腺手术围手术期激素变化0255075100125RES.IIRES.IMTV.A.M.MTV.P.M.PREOP.0612182430FreeT3(pmol/l)术前术前甲状腺中V术后甲状腺中VFreeT4(ng/l)切一叶后肘V.血切第二叶后肘V.血•治疗前后甲状腺激素水平(例1)(术后口服卢戈氏液1.5ml/日)甲功(正常值)FT4(0.81-1.89ng/dl)FT3(1.80-4.10pg/ml)T3(0.66-1.02ug/ml)T4(4.30-12.50ug/ml)AOD-224.6511.343.9227.90AOD-204.359.864.2420.52AOD-132.747.682.7515.72ODA2.215.602.6412.39ODP3.196.292.4617.04POD61.102.230.917.51术前术毕术后6天术后血钾与治疗(例1)血钾mmol/l补钾g尿量ml正常2000-3000AODPOD12.707.50POD22.40-2.707.504000POD33.007.505600POD43.701204600POD5正常7.50甲亢手术、甲状腺切除前后甲状腺激素水平FT4FT3T3T4术前1.163.341.606.49术后0.743.671.594.43例1术前0.753.021.185.21术后1.032.931.137.08例2例3术前术后0.852.495.241.021.243.231.037.61功能自主性甲状腺结节的酒精注射方法：超声引导下注射酒精22－G针头端孔或侧孔酒精分布到结节各个部位不良反应：颈前区痛颈后、耳后、放射痛发热发音困难(一过性)心悸(AJR1995;164:207)酒精注射次数及量：第一次0.6-9.0ml(3.41.8)第二次0.5-10.0ml(2.82.3)总量0.24-6.33ml/ml结节(1.371.26ml)效果：一、功能15例甲亢一次注射59％甲状腺功能正常二次注射77％甲状腺功能正常(AlessandroD.LAJR1995;164:207)两次注射间隔时间为15天－44月二、结节体积变化15例甲亢，高功能结节一次注射酒精后，3个月体积降至58％(9.17.5VS15.99.5mlP0.005)6个月后，体积未再缩小高功能腺瘤甲亢的硬化治疗1995－19974例(协和医院)平均注射酒精次数3次甲状腺激素恢复2月体积缩小3月局部疼痛耳后放射痛并发症：一过性嘶哑低热内镜下甲状腺次全切除全麻手术途径：1.剑突下2.腋窝优点：美观