血管通路指南解读(最终)

程谦大连医科大学附属二院肾内科透析血管通路指南解读前言1997年美国透析质量控制临床实践指南（DOQI）中，有关血管通路的指南分为六个部分共有指南38条2006年在此基础上又作了补充和修订，提出“FistulaFirstBreakthroughInitiative(FFBI)”“自体血管内瘘第一”的观点自体血管内瘘的建立应达到50%，至少应为40%到2009年自体血管内瘘的比例应达到65%3DOPPSⅠ(1996-2000),DOPPSⅡ(2002-2003),DOPPSⅢ(2005-2007)各类型血管通路比例2006年血管通路实践指南分为三大部分临床实践指南(CPG)；临床实践的建议(CPR)；通路研究建议①制作永久血液透析通路的患者准备②血管通路的选择与制作③自体内瘘和移植血管通路的穿刺以及导管和带皮下埋置盒导管的使用④血管通路失功的检查、监测和诊断性试验⑤自体内瘘并发症的处理⑥移植内瘘并发症的处理⑦留置导管和皮下埋置盒并发症的防治⑧临床结果的目标临床实践指南部分-CPG6对血管通路研究的方向、研究方法、观察指标以及质量控制等作了指导通路研究建议部分临床实践的建议部分-CPR相对于上述八个CPG中的①一⑤，⑦一⑧的7项建议1、准备建立血管通路2、血管通路的种类、选择、放置时机、手术的准备、及成熟时间3、血管通路的监测及维护4、血管通路的并发症及其处理5、血管通路标准内容每一个透析中心都应有自己的血管通路小組。适合作为血管通路的手臂静脉应妥善保存，当GFR小于30ml/min/1.73m2(CKD4期)，就应准备建立血管通路。若是病人的肾功能恶化很快，或是糖尿病人，或是有严重周边血管疾病的病人，可能要更早做血管通路的准备内瘘应在开始血透前6个月预先安排最适合保留用来做自体动静脉内瘘静脉是头静脉(cephalicvein)。如果要抽血打针，应打在手背上。准备建立血管通路上肢表浅静脉头静脉cephalicvein贵要静脉basilicvein101、准备建立血管通路2、血管通路的种类、选择、放置时机、手术的准备、及成熟时间3、血管通路的监测及维护4、血管通路的并发症及其处理5、血管通路标准内容血管通路的种类自体动静脉内瘘:Nativearteriovenousfistula(AVF)人工血管:Arteriovenousgraft(AVG)聚四氟乙烯(四氟乙烯的聚合物):Polytetrafluoroethylene(PTFE,Gortex®)聚亚氨脂:Polyurethane(Vectra®)Bovinegraft,cadaverichumanveingraft血液透析导管:HemodialysiscathetersCuffed(袖套)tunneledcathetersNon-cuffed,non-tunneledcathetersQuinton-Scribnershunt-1960动静脉外瘘动静脉内瘘Cimino-Brescia-196614AVfistula:动静脉内瘘AVfistula的种类RadiocephalicfistulanearthewristBrachiocephalicfistulaneartheantecubitalfossaTransposedbrachiobasilicfistulaneartheantecubitalfossa动静脉人工血管PTFE血管移植-1973AVgraft:chestwallAVgraft:necklaceAVgraft:thigh21AVgraft:动静脉人工血管Temporarynon-cuffedcatheter-1980Cuffedcatheter:带袖套的导管-19902526Dialock®Dialock®insituLifesiteport:VascA®中心静脉插管超声引导下颈内静脉穿刺长期血管通路的选择AVfistula(自体动静脉瘘管)AVgraft(人工血管)Cuffedtunneledcatheter(带袖套的导管)最理想的血管通路是自体动静脉瘘管(nativeAVfistula)，因为它有最少的并发症及最长的通畅率。其次是人工血管，只有在不得已的情況下，才将导管做为长期血液透析的血管通路。AVF,AVG与catheter的比较AVFAVGCuffedcatheterPrimaryfailurerate20-50%10-20%5%Timetouse(wk)6-122-3ImmediatePatencyrateBestFairPoorThrombosisrateLowModerateHighInfectionrateVerylowModerateVeryhighAneurysmsLowLowNoStealphenomenonLowLowNoHeartfailureRareLowNoAnesthesiaLocalNblock,GLocal,GNursingissuesDifficultModerateEasyPatientsurvivalBestModerateWorstAVF与AVG的存活率比较FistulaandgraftsurvivalinincidentpatientswhostartedHDwithapermanentvascularaccess(VA)inDOPPSI.Adjustedfordifferencesinage,gender,diabetes,andperipheralvasculardisease.*InJapan,therewereonlyasmallnumber(n=88)ofincidentpatientsforanalysis.CJASN2006;1:246-55.血管通路的通畅率比较UnassistedprimarypatencyCumulativepatency带袖套及无袖套导管的存活率比较血管通路的优先选择順序DistalradiocephalicfistulaProximalbrachiocephalicfistulaProximaltransposedbrachiobasilicfistulaUpperextremitygraftThighgraftUnusualgrafts:necklace,unilateralchestwall血管通路的放置时机为了要在开始透析时即有功能良好的透析通路，即早手术是绝对必要的。不同的透析通路有不同的成熟时间自体动静脉瘘管应在开始血液透析前3-6个月就要准备好。人工血管则在血液透析前3-6周就要准备好。血液透析导管随时可以放置，不需提前准备。腹膜透析导管则要在腹膜透析前2周准备好。Japaneseguideline2006当内生肌酐清除率（Ccr）10-20mL/min或血清肌酐达6-8mg/dL时，就应该考虑做血液透析的血管通路。糖尿病人因为容易发生水肿，血管通路的建立可能在血清肌酐4-6mg/dL时就要考虑了。带袖套的静脉导管的使用暂时性的血管通路如果要放置3周以上时，有袖套的静脉导管应是首选。最恰当的放置导管的位置是右侧的颈内静脉。其它可放的位置还有：右侧颈外静脉，左侧颈内及颈外静脉，锁骨下静脉，股静脉，及下腔静脉。除非万不得已，否则锁骨下静脉不要使用，因为它最容易导致中心静脉狭窄(centralveinstenosis)。如果有可能的话，导管不要与成熟中的瘘管放在同一侧。导管放置完成，要照张X光片确定导管的位置。－DOQI2006无袖套中心静脉导管无袖套导管只可以使用于住院病人，且时间不得超过一周。若一周后仍需血液透析且无可用的自体动静脉瘘管或人工血管，则应更换为带袖套的导管。放置于颈内静脉的无袖套导管，时间若过一周，则感染率大幅增加。放置于股静脉的无袖套导管，长度至少要19公分以达下腔静脉，才可提供300ml/min的血流量。只可用于卧床病人，且不可超过五天。－DOQI2006手术前的评估血管通路手术前，上肢的动脉及静脉应做好临床评估及非侵入性的超声检查。临床评估：上肢远端的动脉搏动及压力，前臂及上臂的表浅静脉的直径及路径。手术前使用超声检查上肢的血管，可以增加自体动静脉瘘管手术的成功率及长期预后。从现有资料来看，成功建立桡动脉-头静脉瘘管的血管直径是2.0mm。(EBPG2007)以前曾放置过中心静脉导管者，应做中心静脉影像评估。血管通路的成熟(maturation)Fistulahand-armexercise血管通路的成熟(maturation)时间：不得少于2周，4周以上比较理想瘘管血流：600ml/min(500ml/min)瘘管直径：5mm(4mm)Distancefromskin5mmRuleof6s:flow600ml/min,diameter6mm,nomorethan6mmdeep等待血管成熟的時间不可短于可以使用最好大于自体动静脉内瘘14天4周3个月PTFE人工血管2周3-6周Vectra人工血管1-2天DOQI－200645451、准备建立血管通路2、血管通路的种类、选择、放置时机、手术的准备、及成熟时间3、血管通路的监测及维护4、血管通路的并发症及其处理5、血管通路标准内容血管通路的维护维持血管通路畅通的代价是很高的。在美国每一年的血液透析的费用有14-17%是花在这上面。曾有人估计所有血液透析病人的住院，有16-23%与血管通路的并发症有关。血管通路最常见与最重要的问题是狭窄与血栓(stenosisandthrombosis)AVF/AVGstenosis:血管狭窄血管通路的栓塞血管通路最常见的并发症是血管栓塞(thrombosis)，80-85%的血管通路问题起因为血管栓塞。而造成血管栓塞最重要的因素是静脉狭窄(venousstenosis)。其它造成血管栓塞的原因还包括：血压下降，动脉狭窄，止血压迫太久，红细胞容积过高，血液容量不足，高凝血状态，或血管通路感染。急性栓塞的治疗黃金期为48小时。AVF:血管狭窄的好发部位AVG:血管狭窄的好发部位4-29%arterialanastomosis2%midgraft47%venousanastomosis11%1cmtovanastomosis19%peripheralbasilic8%centralbasilic2%axillary,6%subclavian血管狭窄的致病机制血管通路的狭窄源于內皮细胞的损害(endothelialcellinjury)，这会造成內皮细胞上的附著分子(adhesionmolecules)向上提升。白细胞会因为附著分子的影响而附著在受损且活化的內皮细胞上，释放出趋化性的(chemotactic)及促使细胞分裂的因子(mitogenicfactors)，这二者会促使血管的平滑肌细胞分裂及增生。血管狭窄的致病机制血液涡流所造成的剪力(shearstress)与血管接合处的弹性性不匹配(mismatchinelasticproperties)则近一步造成血管的肌內膜增殖(myointimalproliferation)和肌肉增生(fibromuscularhyperplasia)。活化的血小板及炎性细胞也会分泌一些氧化物及其它的毒物，而直接损害血管壁。最后，血管壁的內膜及平滑肌增生而形成血管的狭窄。Venousstenosis:静脉狭窄血管通路的监测血流量(accessbloodflowrate)及静脉压(venouspressure)体格检查：手臂持续肿胀，出现侧肢循环，针孔不易止血，血管通路的脉搏(pulse)或震颤(thrill)改变，透析器凝集(clot)，血管穿刺困难不明原因的透析量(URR,Kt/V)下降血管通路的再循环(recirculation)测量超生检查(Dopplerultrasound)血管通路的监測目的：及早检测血管狭窄血管通路的监测是例行血液透析治疗及