DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题

DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题伍姗姗•DRGS的概念和用途•病历首页中常出现的问题•主要诊断的规范性•手术操作名称的规范性•疾病诊断相关分类法（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）•它是建立在常规出院摘录数据的基础上，利用ICD编码，以平均住院日为分组轴心，主要考虑年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs的概念DRGs的用途1.主要应用目的是对医院进行合理的赔付，是一种住院病人病例组合方案及医疗费用赔付标准体系，DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）为“按疾病诊断相关分类预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。2.也可用于综合医院技术能力全面性测评DRGs包含25个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业；综合医院的基本职能涵盖20个MDC；如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”；构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”；如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。反映基本职能的20类疾病7DRG分类流程规范住院病案首页填报工作病案首页内容的三个部分及常见问题：1.病人的基本情况：或称为病人的基本信息。2.医疗信息：主要为诊断及手术操作。3.重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标病案首页内容的三个部分及常见问题1漏项缺项填写不准确2主要诊断的准确选择其他诊断漏填手术及操作项目漏填漏项诊断及手术操作的正确编码3医师签名、科室及亚科代码漏项、缺项、填写不准确其它管理项目漏填、不准确等首页数据信息的生成首页数据库数据信息上报编码患者基本信息统计管理信息诊断手术操作填报病案首页涉及的部门人员1.临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）2.相关医务工作人员：患者基本信息，财务信息等3.编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版4.计算机程序：开发商、信息中心主要诊断及主要手术、操作选择其他诊断及手术、操作填全对于医师的要求：对于编码员的要求主要诊断及主要手术、操作的判定•对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解•丰富的编码知识、经验•了解相关的临床知识，通读病历（疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据）病案首页主要诊疗项目•诊断：1、主要诊断2、其它诊断3、医院感染4、病理诊断•手术、操作：1、主要手术、操作2、其它手术、操作病案首页其它诊疗项目•病案首页使用离院方式：医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院、非医嘱离院、死亡、其他•手术、操作方面：手术、操作日期；手术、操作医师；麻醉方式；切口愈合等级；麻醉医师出院诊断的概念出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门（急）诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。•填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。主要诊断选择原则1、主要诊断的概念•主要诊断概念：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。患者一次住院只能有一个主要诊断。2、主要诊断一般应该是：对患者健康危害最大1消耗医疗资源最多2住院时间最长3主要诊断选择原则3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。举例：发热、头痛、蛋白尿等主要诊断选择原则4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损主要诊断选择原则5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断选择原则6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。主要诊断选择原则7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断选择原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）主要诊断选择原则9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。举例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎发热-红斑狼疮主要诊断选择原则10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照2）举例：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。主要诊断选择原则11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。（参照2）举例：诊断：操作：充血性心脏病溃疡清疮术慢性足部溃疡溃疡每天大换药慢性气道阻塞糖尿病医师应根据临床情况提供主要诊断主要诊断选择原则12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。举例：胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？主要诊断选择原则13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。举例：临床诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血主要诊断：缺铁性贫血其它诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？主要诊断选择原则14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。举例：切口脂肪液化（T81.4132）胃术后（Z98.8108）胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）主要诊断选择原则15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）举例：急性胆囊炎？（K81.000）按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）主要诊断选择原则16、从留观室入院：⑴留观后入院：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。举例：患者因上消化道出血（食管静脉曲张破裂出血）（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。主要诊断选择原则16、从留观室入院：⑵从门诊术后观察室入院：当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一医院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。举例：颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况主要诊断选择原则17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：⑴如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。举例：锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸主要诊断选择原则17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：⑵如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。举例：颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎……主要诊断选择原则17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：⑶如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。举例：白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎主要诊断选择原则18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。举例：头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤主要诊断选择原则19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例：主要诊断：脾破裂其它诊断：小肠破裂骨盆骨折主要诊断选择原则20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。举例：可卡因过量引起的昏迷主要诊断：可卡因中毒（T40.501）其它诊断：昏迷（R40.201）可卡因依赖综合征（F14.201)主要诊断选择原则21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。举例1：临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）前置胎盘失血性休克DIC主要诊断：前置胎盘伴出血其它诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）失血性休克播散性血管内凝血主要诊断选择原则21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。举例2：临床诊断：宫内妊娠37周G1P1手术产LSA臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）其它诊断：宫内妊娠37周G1P1手术产LSA主要诊断选择原则22、肿瘤：⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。主要诊断选择原则22、肿瘤：⑷即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。其它诊断的概念•其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。•并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。•伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。其它诊断填写原则1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。（子宫肌瘤、贫血、高血压）2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。（子宫肌瘤、重度贫血、轻度宫颈炎、高血压）3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。（子宫粘膜下肌瘤、重度贫血）其它诊断填写原则•举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。•判断方法：病情严重度是否使用或考虑使用不同的检查方法增加了护理量对其进行了诊断或治疗需要密切观察导致护理计划变更北京市医院管理研究所手术操作的定义•狭义的手术分类可归纳为：对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。•广义的手术分类可定义为：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。北京市医院管理研究所手术方式的基本类型•切开术•诊断性/治疗性操作•病损或组织的局部切除和破坏•