肝功能衰竭

第十六章肝功能衰竭Hepaticfailure感染（病毒）中毒肿瘤脂肪肝损伤因素实质细胞枯否细胞代谢合成解毒免疫功能损伤症状表现黄疸出血肾衰昏迷感染肝衰、死亡急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭功能不全衰竭第一节肝功能衰竭的分类、病因胆汁分泌和排泄肝功能不全（hepaticinsufficiency)各种致肝损伤因素→肝细胞（肝实质细胞、枯否细胞）严重受损→肝代谢、分泌、合成、解毒、免疫功能障碍→黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等临床综合征。肝功能衰竭（hapaticfailure):一般指肝功能不全晚期阶段，主要临床表现为肝昏迷与肾功能衰竭。枯否细胞功能下降→肠源性内毒素血症肝硬化肠黏膜淤血、通透性↑门体分流枯否细胞吞噬能力↓肠源性内毒素血症感染（病毒）中毒肿瘤脂肪肝损伤因素实质细胞枯否细胞代谢合成解毒免疫功能损伤症状表现黄疸出血肾衰昏迷感染肝衰、死亡急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭功能不全衰竭第一节肝功能衰竭的分类和病因胆汁分泌和排泄急、慢性肝功能衰竭的特点急性慢性病因常见于重症急性病毒性肝炎、急性中毒性或药物性肝炎、妊娠期急性脂肪肝肝硬化失代偿期、肝癌晚期诱因不需要明显病理变化肝细胞广泛损伤或坏死门—体分流（门脉高压）临床经过急性发作，预后很差慢性经过，可反复发作肝细胞及枯否细胞功能、数量↓糖代谢脂代谢蛋白代谢维生素凝血因子电解质解毒功能脑病胆汁分泌、排泄能量代谢肝糖原↓INS灭活↓→低血糖免疫功能能量危象—机体和脏器代谢↓葡萄糖↓线粒体↓缺氧胆盐高胆红素血症→黄疸内毒素血症补体↓纤维粘连蛋白↓内毒素吞噬能力↓醛固酮被灭活↓→K+排出↑→低K+稀释性低钠血症凝血因子合成↓→出血凝血因子消耗↑→出血血小板量、质异常→出血多种维生素↓蛋白合成↓→低Pr血症吸收消化分解能力↓肝性腹水第二节肝功能衰竭对机体的影响本章重点内容第三节肝性脑病（hepaticencephalopathy)定义：继发于严重肝病的神经精神综合症一、肝性脑病的发生机制肝性脑病神经递质神经递质氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说目前新观点高血氨临床上也称肝昏迷（hepaticcoma）（一）氨中毒学说1、血氨升高的原因：生成过多清除不足2、氨对脑组织的毒性作用（1）氨的生成过多：主要来源：肠道次要来源：肾脏和肌肉（禁食时）①肠道正常肠道每日产氨约4克（75%在结肠）,其中约3.5克来自尿素。肝功能不全时：肝硬化→门脉回流受阻→肠粘膜淤血水肿↗消化吸收↓残留蛋白↑→NH3↑↘肠蠕动↓→细菌丛生上消化道出血→血液蛋白质→NH3↑合并肾功能障碍→氮质血症→弥散入肠道的尿素↑→NH3↑②肾脏：③肌肉：（2）氨的清除不足肝功能严重障碍由于门体侧枝循环形成或门-腔吻合术后→肠氨绕过肝脏直接进入血液→血氨↑由于物质代谢障碍→ATP合成↓，酶系统严重受损→鸟氨酸循环障碍→尿素合成↓→氨清除不足→血氨↑2、氨对脑的毒性作用④氨抑制丙酮酸氧化脱羧→乙酰COA降低→三羧酸循环受阻。（1）干扰脑的能量代谢①氨与-酮戊二酸结合→谷氨酸，直接消耗了-酮戊二酸，三羧酸循环受阻。②氨与-酮戊二酸结合→谷氨酸，消耗大量NADH，呼吸链递氢受阻→ATP生成减少③氨与-酮戊二酸结合→谷氨酸+NH3→谷氨酰胺，直接消耗ATP。抑制性递质增多（谷氨酰胺、-氨基丁酸）（2）使脑内神经递质发生改变：兴奋性递质减少（谷氨酸、乙酰胆碱）晚期升高：高浓度氨抑制GABA转氨酶，-GABA分解↓病人抑制-氨基丁酸（-GABA）：早期降低：①谷氨酸+NH3→谷氨酰胺，直接消耗谷氨酸→-GABA生成↓②pH↑，GABA转氨酶↑→-GABA分解↑病人兴奋NH3与K+竞争，影响Na+-K+在神经细胞膜内外的分布→干扰神经冲动传导。（3）氨对神经细胞膜的抑制作用：氨中毒学说氨上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑肾功能↓-氮质血症-氨↑产生↑清除能力↓（ATP↓--合成尿素↓--氨堆积）氨氨肠道氨吸收↑↑NH3NH3NH3对脑组织毒性作用干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）兴奋性递质↓抑制性递质↑NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导问题：部分患者无血氨↑；降低氨后并未使有些患者好转；急性肝功能不全时血氨水平与症状不相关昏迷（二）假性神经递质学说：正常神经递质假性神经递质二者结构相似，功能相差10倍左右1、假性神经递质如何产生：取代正常神经递质，影响中枢功能如：取代脑干网状结构上行激动系统神经原神经递质，大脑皮层的兴奋性无法维持——昏迷；取代锥体外系神经原神经递质——扑翼样震颤，共济失调2、假性神经递质如何引起肝性脑病：假性神经递质学说脑干网状上行激活系统（激活大脑皮层）多神经元交换、多突触假性神经递质堆积神经冲动传递（-）真性递质被竞争性取代CHOHCH2NH3CHOHCH2NH3HOHO去甲肾上腺素苯乙醇胺（假）皮层昏迷背景1970年发现左旋多巴可以改善肝昏迷提出该假说结构相似肠道细菌+蛋白质—芳香族AA肝功能差→中枢系统—羟化表现为支链氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸(AAA)的比值降低。正常为3～3.5肝性脑病为0.6～1.2（三）血浆氨基酸失衡学说：肝功能障碍，门-体侧枝循环形成→胰岛素灭活↓→高胰岛素血症→骨骼肌和脂肪组织对BCAA的摄取、分解↑→血浆中BCAA↓1、BCAA如何降低：（1）肝功能障碍，门-体侧枝循环形成→AAA分解代谢↓或转化为糖↓（2）胰岛素/胰高血糖素比值↓胰高血糖素促进组织蛋白分解→AAA产生↑→血浆AAA↑2、AAA如何升高：BCAA与AAA均属电中性氨基酸，由同一载体转运入脑，因而存在相互竞争作用。3、BCAA/AAA↓如何引起肝性脑病：正常神经递质生成减少，假性神经递质生成增多。故该学说是对假性神经递质学说的一个补充和发展。血浆氨基酸失衡结果：氨基酸失衡学说现象：发生肝性脑病者支链氨基酸/芳香氨基酸为0.6-1.2（正常3-3.5）。为什么？★骨骼肌和脂肪对支链AA摄取、分解↑--支链AA↓★蛋白分解代谢↑--大量芳香族AA产生—芳香AA↑★肝功能差—芳香族AA转化糖受阻--芳香AA↑芳香AA支链AA与支链AA竞争入血-脑屏障假性递质↑网状系统昏迷问题：1.去除假性递质仍昏迷、加入假性递质不发生昏迷；2.给肝昏迷者输注BCAA，不好转胰岛素/胰高素↓--分解代谢↑目前，此学说尚建立在动物实验基础上背景：1980年在家兔肝性脑病发现血GABA高。后发现动物和人患者GABA受体增多。致病机制：肠细菌合成GABAGABA↑肝清除能力↓血脑屏障*突触后膜GABA受体↑并结合GABA↑*细胞外Cl-离子内流—神经原超极化—中枢N系统抑制昏迷（四）γ-氨基丁酸学说：氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说高血氨胰高血糖素↑--蛋白分解↑--AAA↑对应地INS↑--肌肉脂肪摄取BCAA↑--血浆BCAA↓促进脑内中性AA↑--假递质↑5-HT↑--真性递质受抑制血氨可以增强GABA的神经兴奋抑制性假性递质↑共同点-氨递质（五）高血氨-氨基酸失衡统一学说：（六）其它因素的作用1、低血糖2、脑水肿3、碱中毒NH3↑↑→刺激呼吸中枢→通气过度→呼吸性碱中毒腹泻、呕吐、利尿→低钾性碱中毒pH↓NH3+H+NH4+pH↑另碱中毒时，肾产氨↑，血氨↑。严重碱中毒和低钾血症本身→中枢功能障碍→昏迷当前观点•肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确；•基本倾向于上述四个致病机制；•各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要。二、肝性脑病的影响因素1、消化道出血常见、重要的诱因（一）氮的负荷增加a、肠中血液蛋白在细菌作用下，产氨↑↑b、导致低血压、低血容量、缺氧，加重脑、肝、肾等器官功能障碍，增强脑对毒性物质的敏感性。2、摄入过量蛋白质饮食。3、输血或服用含氨药物5、利尿剂使用不当：引起肾前性氮质血症低钾性碱中毒。二、肝性脑病的影响因素（一）氮的负荷增加4、氮质血症：直接向脑提供过多氨。尿素弥散入肠，产NH3↑6、感染a、内源性氮负荷↑b、增强脑对氨等毒性物质的敏感性肝硬化腹水病人腹腔放液不当、外科手术、酒精中毒、肝炎病毒感染、饮酒、便秘、腹泻等。止痛、镇静、麻醉药使用不当a、药物蓄积b、GABA受体结合位点↑（二）血脑屏障通透性增加二、肝性脑病的影响因素（三）脑敏感性增高肝性肾功能衰竭又称肝肾综合征（hepatorenalsyndrome，HRS）分为真性和假性两种。第四节肝性肾功能衰竭真性肝肾综合征：是指肝硬化病人在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。假性肝肾综合征：是指同一病因使肝和肾同时受到损害的情况。肝性肾功能衰竭的类型：肝性功能性肾衰竭肝性器质性肾衰竭原因肝硬化晚期（失代偿期）少数暴发性肝炎急性肝功能衰竭病理变化肾血流GFR急性肾小管坏死机制见下述肠源性内毒素血症重症肝炎大出血临床表现黄疸、肝脾肿大、低蛋白血症、顽固性腹水等预后较好病情凶险预后差（一）肝性脑病的防治原则：1.保护肝脏，注意营养。2.降低血氨：限制蛋白、预防出血、口服不易吸收抗生素、乳果糖、弱酸性液灌肠、降氨药使用等。3.氨基酸治疗。4.胰高血糖素－胰岛素。5.左旋多巴6.其它第六节肝功能衰竭的防治原则（二）肝性功能性肾衰竭的治疗原则腹腔颈静脉分流术，八肽加压素（三）人工肝（四）肝移植第六节肝功能衰竭的防治原则