深静脉穿刺术

深静脉置管术●概述概念经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。――仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。历史1733年StephenHales玻璃管插入母马IJV测压1905年Bleichroder首先用于人体1929年Forssman对急救给药意义1952年Awbaniac首次报告SCV1962年Wilson介绍监测CVP1966年HermosuraColleagues首先报告IJV适应证治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术监测a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管监测c心导管检查明确诊断急救a.放置起搏器电极b急救用药●禁忌证*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动不安病人*颈内静脉穿刺置管术*锁骨下静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术●解剖特征*颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉选择RIJV穿刺优于LIJVa.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管穿刺法1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）前路法定位：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.5~1.0cm。进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV中路法：定位：a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘2~3横指b.颈总动脉前外侧进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30°-45°，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。后路法：*定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进针点（锁骨上缘2~3横指）*进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。●操作方法物品准备a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药b.深静脉套管体位a.去枕平卧，头转向对侧b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°C.穿刺侧大腿外展、外旋30~45°消毒、铺巾*局麻定位a.1％procaineor1%lidocaine3~4mlb.试穿，探明位置、方位和深度*穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.置导管*固定a.粘贴，缝线b.皮下潜行●注意事项*进针深度a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁*掌握多种进路a.避免一种进路反复多次穿刺b.注意病人体位和局部解剖标志*置管长度a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmb.过深，心律失常、影响监测结果c.回血不畅*避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾●并发症1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.5~23%*原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，吡邻关系不清*处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎2．气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5%*原因：a.操作技术不熟练；b.病人不配合，烦燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘连*表现：a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。*处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗3．气栓：少见，但可致命*原因：a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少b.导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%（100ml空气即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec）*表现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧*诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b.心尖部可闻及水轮样杂音c.超声波检查有助于诊断*处理：a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环4．心包填塞：不常见，国外34例中死亡率为70％，好发于右房44％，右室36％*原因：a.置管过深b.导管质地较硬，不光滑，钝园c.心脏原有病理性改变*表现：a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远*急救：a.立即中止经深静脉导管注输b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考虑行心包穿刺减压*预防：a.选用质软，硬度适当的导管b.置管不宜过深(12~14cm)，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜c.防止导管移动，固定确切d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位。5．感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.01~27.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率2％~10%。*原因：a.无菌操作技术b.病人全身状况，机体抵抗力c.导管留置时间及无菌护理d.局部组织损伤、血肿、感染灶e.输液种类：高营养液*表现：a.出现不能解释的寒战，发热b.局部压痛和炎症反应c.白细胞数增高，血培养确诊*处理：确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗6．神经和淋巴管损伤*原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经*表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸●概述概念经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。――仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。历史1733年StephenHales玻璃管插入母马IJV测压1905年Bleichroder首先用于人体1929年Forssman对急救给药意义1952年Awbaniac首次报告SCV1962年Wilson介绍监测CVP1966年HermosuraColleagues首先报告IJV适应证治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术监测a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管监测c心导管检查明确诊断急救a.放置起搏器电极b急救用药●禁忌证*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动不安病人*颈内静脉穿刺置管术*锁骨下静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术*预防：a.严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装置，放置细菌过滤器，滤孔0.45umb.导管留置时间不宜过长，2~4W154dayc.穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换敷料d.保持局部周围干净，尤其股静脉置管者e.增强全身机体抵抗力锁骨下静脉穿刺置管术1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。锁骨下静脉的解剖△腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌颈内静脉△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5~1.0cm。锁骨下静脉穿刺方法•锁骨下径路•锁骨上径路穿刺方法一、锁骨下径路△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15°肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧△穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm△皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可△穿刺：*先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻*右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。*针干与平面呈25~30°，进针3~5cm。*要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位2.贴近锁骨后缘原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm二、锁骨上径路△体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝△穿刺点定位胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm△消毒铺巾△穿刺：※针干与锁骨或矢状切面呈45°角在冠状面针干呈水平或略前偏15°朝向胸锁关节※进针1.5~2.0cm股静脉穿刺置管术解剖特点股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。表6PAWP与LVEDP差异的各种情况PAWP＞LVEDPPAWP＜LVEDP1.正压通气1.主动脉瓣返流2.PEEP2.左心室顺应性降低3.胸内压↑3.肺动脉分支减少4.PAC不在肺III区（全肺切除术、肺栓塞）5.慢性阻塞性肺疾患6.心动过速7.肺血管阻力↑8.二尖瓣阻塞（狭窄）9.肺静脉受压（肿瘤）10.二尖瓣返流11.心内左向右分流PCWPLVEDPPositive-pressureventilationPEEPIncreasedintrathoracicpressureNon-WestLungZoneIIIPACplacementChronicobstructivepulmonarydiseaseIncreasedpulmonaryvascularresistanceLeftatrialmyxomaMitralvalvedisease(stenosis,regurgitation)PCWPLVEDPNoncompliantLV(ischemia,hypertrophiedLV)Aorticregurgitation(prematureclosureofthemitralvalve)LVEDP25mmHg并发症（1）中心静脉穿刺引起的并发症误入动脉血肿神经损害气胸气栓并发症（2）插管过程中引起的并发症一般心律失常严重心律失常（室速、室颤）右束支传导阻滞完全性传导阻滞（主要指原有RBBB）并发症（3）导管留置过程中肺动脉破裂、肺出血气囊破裂感染血栓形成和栓塞：血栓性静脉炎，静脉栓塞，心内膜血栓形成，瓣膜赘生物等肺梗死并发症（4）导管扭曲、打结、折断心脏机械性损伤Table7PRACTICEGUIDELINESFORPULMONARYCATHETERUSE(ASATASKFORCEONPULMONARYARTERYCATHETERIZATION)OpinionsPAcathetermonitoringcanreducetheincidenceofperioperativecomplication