有机磷酸酯类农药中毒及其解救

有机磷酸酯类农药中毒及其解救实验技术教研室荣成引言有机磷酸酯类农药，常见的有敌百虫、乐果、敌敌畏等，其主要作为农业和环境卫生杀虫剂，其杀虫效力高，对人畜的毒性大，可通过皮肤、呼吸道引起中毒。目前常见的为口服有机磷农药引起的中毒。世界卫生组织（WHO）文件曾认为杀虫剂中毒已成为一个全球性的问题，尤其在发展中国家。ＣaseＯfＡＰarticularＤisease一患者，女，44岁，口服“乐果”30ml，在当地卫生院抢救，给予静脉注射阿托品及解磷定的同时，行“洗胃术”，由于洗胃不慎致“胃破裂”，送急救中心进行“胃修补”手术后，继续以“重度有机磷农药中毒”救治，患者病情缓解。于64小时后，患者出现“反跳”：意识丧失、呼吸停止、全身多汗、针尖样瞳孔、血胆碱酯酶活性下降至270Ｕ/L，(正常值4300～10500Ｕ/L)。分析ＣaseＯfＡＰarticularＤisease二患者，男，14岁，患者入院前2小时，口服“喷伴灵”约30ml，在当地卫生所给予肌肉注射阿托品(具体用量不详)后急送我院急救中心，入院后神志不清，呈深度昏迷状态，双侧瞳孔约1mm，对光反应消失，血压为零，口唇发绀，口吐白沫，呼吸4次/分，呈叹息样，心率35次/分，节律不齐，血胆碱酯酶测定为8U/L。分析ＣaseＯfＡＰarticularＤisease三患者女，42岁。因昏迷5小时于2003年10月5日20∶00急诊入院。患者于入院前55小时因口服“棉神1号”200ml，至地方某诊所救治，予人工洗胃及对症治疗。入院时检查：T355℃，P132次/分，R13次/分，BP11/8kPa。神志不清，面色苍白，两瞳孔直径约4mm，对光反应迟钝，双肺满布湿口罗音，上腹部膨隆，四肢皮肤湿冷。血胆碱酯酶0U/L，血K+3.0mmol/L，心电图：STⅡ，Ⅲ，avF压低，QT间期0.46秒，肝肾功能正常。即予清水50000ml电动机洗胃，留置胃管胃肠减压，阿托品15mg静注（1/5min），静注解磷定、脱水及对症处理，20∶45呼吸微弱，予以气管插管，辅助人工呼吸，东莨菪碱1.5mg静注，与阿托品交替使用。10月6日6∶30心率下降至78次/分、血压105/75kPa，口唇发绀，心电监护示室性早搏，2分钟后示室性心动过速，静注利多卡因100mg、多巴胺20mg，6∶35心跳骤停，即予以胸外按压、肾上腺素1mg静注等处理，6∶39心搏恢复，心率100次/分，瞳孔固定，深昏迷状态。10月6日11∶07～10月7日21∶53，当心率下降至70～80次/分、血压下降至933～1133/533～667kPa范围时，又出现7次室性心动过速，1次室颤，均经利多卡因静注，多巴胺、间羟胺维持心率、血压等处理后，室速、室颤消失。10月6日查AST120U/L、CK225U/L。经用抗胆碱药、胆碱酯酶复能剂、输血、抗感染、维持水电解质平衡等处理，10月8日体温回升至37.2℃，出现躁动，9日神志清醒，肺部口罗音消失，住院20天后痊愈出院。病程中共用阿托品16360mg，东莨菪碱315mg。分析我们想到了什么？你认为其中毒的层度怎么样？你认为应该怎么处理？结合专业知识你认为应该怎样护理？实验目的学习有机磷中毒模型的复制观察有机磷农药中毒引起的中毒症状及中毒时动物的表现探讨其发生机制掌握解救药物作用机理临床联系实验原理一、神经元的信息传递突触传递突触(synapase)一个神经元的轴突末梢与另一个神经元相接触的部位。（1）突触的分类按接触部位轴突—树突形突触(C)轴突—胞体型突触(B)轴突—轴突型突触(A)按作用兴奋性突触抑制性突触突触前膜：（2）突触的基本结构突触小泡（神经递质）突触间隙：突触后膜：受体递质弥散（3）突触传递的基本过程AP传到轴突末梢突触前膜去极化Ca2+通道开放Ca2+内流入前膜内突触小泡前移与前膜融合、破裂递质释放入间隙,弥散至后膜与其受体结合突触后膜对某些离子通透性增加突触后膜电位发生变化总和效应突触后神经元兴奋或抑制二、有机磷农药中毒有机磷酸酯类+胆碱酯酶（磷原子）（酯解部位-Ser的羟基）中毒机理：中毒症状：M症状、N症状共价结合磷酰化胆碱酯酶（不易水解）乙酰胆碱（Ach）大量堆积，引起一系列中毒症状三、解救药及作用机制阿托品(atropine)解磷定(pralidoximeiodide,PAM)M受体阻断剂，可阻断Ach与M受体的结合，竞争性的拮抗Ach对M受体的激动作用M症状缓解或消失胆碱酯酶复活药，其可与磷酰化胆碱酯酶生成一种两者的复合物，该复合物可进一步裂解，使胆碱酯酶游离出来，恢复其活性中毒症状缓解或消失实验动物：健康雌雄不限药品与器材：药品：3%戊巴比妥钠，0.5%敌敌畏，0.1%阿托品，2.5%PAM器材：常用手术器械、兔台、压力换能器、张力换能器实验方法与步骤（一）（1）取兔、称重、麻醉、固定、备皮（2）手术气管插管颈总动脉插管分离剑突（3）连接装置输入信号通道压力参数设置（4）观察动物正常活动，并记录血压（5）复制模型：iv0.5%敌敌畏1ml/kg实验方法与步骤（二）（6）观察动物变化（瞳孔、口鼻分泌物、有无肌颤、血压等）（7）出现中毒症状时，开始抢救（分三组）：甲组：iv0.1%阿托品1ml/kg乙组：iv2.5%PAM2ml/kg丙组：iv阿托品+PAM（8）观察比较每组动物中毒症状消失情况，并记录实验注意事项耳缘静脉给药麻醉动脉插管实验小结思考题1.有机磷酸酯类农药中毒时的主要症状有哪些？其中毒机制是什么？2.阿托品与解磷定的解救机理是什么？神经元1.神经元(neuron)的结构神经系统结构与功能的基本单位胞体突起树突(dendrite):多个轴突(axon):一个2.主要功能①接受刺激②传递和整合信息M受体(毒蕈碱受体)N受体(烟碱受体)：骨骼肌平滑肌眼（瞳孔）胃肠泌尿道血管腺体：唾液腺、消化腺、气管及支气管腺体等＋麻醉具体操作：如何进行麻醉？麻醉剂：3%戊巴比妥钠，1ml/kg前1/2快速推入，以求动物能顺利、快速地渡过兴奋期；后1/2速度宜慢，且边注射边注意观察动物的生命体征变化，当确定已达到麻醉效果时，即停止给药，不必急于将剩余的麻醉药物全部推入麻醉成功标志角膜反射迟钝肢体肌肉松弛疼痛反射消失气管插管：颈总动脉插管：做颈正中切口，分离出气管，穿线备用；在甲状软骨下方第3-4个环状软骨上作一倒“T”形切口，插入“Y”形气管插管，并用线固定好分离一侧颈总动脉，穿双线备用；结扎远心端，在距结扎线约2-3cm处用动脉夹夹闭颈总动脉近心端；在靠近结扎线处用眼科剪剪一“v”形切口；将连接好压力换能器的动脉插管灌满肝素，插入血管内，并用线结扎牢固，备用兔颈总动脉血压三级波病例一考虑原因：阿托品减量太快、太早以及肝肠循环反复吸收所致。处理：立即气管插管、机械通气，重新给予“阿托品化”、输血、脱水、利尿、保肝、维持水电解质及酸碱平衡等综合治疗，复查血胆碱酯酶(正常值4300～10500Ｕ/L)病例二诊断为“重度有机磷农药中毒”，处理：立即行气管插管、人工呼吸、胸外心脏按压，持续静滴解磷定0.25g/小时，迅速静脉注射阿托品2mg/5分钟。如果患者突然心跳呼吸骤停、双侧瞳孔约1mm、对光反应消失、血压测不到、血胆碱酯酶测定为零，立即给予胸外心脏按压、肾上腺素1mg静注等治疗。心跳恢复后，快速“阿托品化”给予呼吸机辅助呼吸，小量多次输新鲜同型血、护脑、保肝等综合治疗，自主呼吸恢复，拔管。测血胆碱酯酶。病例三诊断：极重度有机磷农药中毒致顽固性室性心动过速处理：彻底洗胃是抢救成功的关键之一该患者口服药量大，初次人工洗胃不彻底，洗胃液进多出少，毒物在胃肠残留量大，导致胃腔内压力增高，幽门括约肌开放，使胃内容物排入肠腔，严重影响洗胃效果，给后续治疗增加了困难。因此，应尽可能尽快地使用电动洗胃机洗胃，吸尽胃内液体，缩短洗胃时间，确保洗胃效果，为抢救赢得宝贵时间。洗胃后留置胃管，持续胃肠减压，以吸出经肝肠循环重新进入胃腔的液体。要重视有机磷农药对心肌损害的预防。有机磷农药可通过抑制胆碱酯酶，使乙酰胆碱在胆碱能神经末梢大量蓄积，直接损害心肌和传导系统，导致心肌间质充血水肿、心肌断裂等。还可由肺水肿引起急性左心衰、电解质紊乱引起心律失常、三羧酸循环障碍导致心肌代谢紊乱、溶血及高铁血红蛋白血症引起心肌缺氧等，加重或造成心肌的损害。本例患者心电图ST段压低、QT间期延长、室性早搏、室性心动过速、心肌酶谱增高，符合中毒性心肌炎表现，室性心动过速与心肌供血不足、缺氧，心肌损害，窦房结功能下降，传导延缓，室性异位起搏点自律性异常增高、心室激动折返循环形成或触发活动有关。除常规治疗外，应早期短程应用糖皮质激素，并应用极化液及能量药物，促进心肌代谢，提高心肌对缺血的耐力，以恢复心肌细胞的极化状态和正常应激性，从而减轻心肌细胞的变性坏死。而维持心率、血压等生命体征平稳，积极处理和预防并发症，是本例患者抢救成功的关键。有机磷中毒护理1、强调心理护理有机磷口服中毒的患者多数有明显的自杀倾向，其突出特点是强迫性就诊，极不配合抢救与治疗，否认病史。2、熟练掌握洗胃技术，减少机体的吸收，争取时间，加快毒物的排除，是抢救中的关键措施之一3、阿托品的应用阿托品应早期、足量、间断静脉给药，但其用量易受多种因素影响，需灵活掌握，所用剂量即能达到阿托品化，又不会造成中毒。4、加强对IMS的认识与护理IMS是发生在急性胆碱能危象消失后迟发性周围神经病出现前（在病程的1～3天）发生，以肌无力、呼衰为突出表现的临床综合征。其发病机理尚不清楚，可能与毒物与毒物中溶剂有关。谢谢大家