CKD-MBD诊治指导解读-钙磷要点

1慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导解读中华医学会肾脏病学分会指导目录第一章定义与基本概念第二章慢性肾脏病-矿物质和骨异常的诊断第三章慢性肾脏病-矿物质和骨异常的预防和治疗第四章慢性肾脏病患者骨质疏松治疗第五章肾移植受者相关骨病的诊断和治疗3慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：是由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现：1）钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；2）骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常；3）血管或其它软组织钙化。肾性骨营养不良：特指与CKD相关的骨病理学改变，有纤维性骨炎、骨软化症、无动力性骨病和混合性骨病、轻度骨损害等类型。动脉钙化：可以发生在动脉的内膜和中膜。内膜钙化也常发生于非CKD的动脉粥样硬化患者，它常引起心肌梗死、心绞痛及脑卒中。中膜钙化是矿物质弥漫沉积在动脉壁的中膜，主要见于CKD患者，它常导致动脉僵硬及高血压，增加左心室负荷。CKD-MBD相关概念CKD-MBD相关概念高磷血症：血清磷水平超过实验室所设定的正常值高限（1.45mmol/L）。低磷血症：血清磷水平低于实验室所设定的正常值低限（0.78mmol/L）。高钙血症：患者校正的血清总钙水平高于实验室所设定的正常值高限（2.50mmol/L）。低钙血症：患者校正的血清总钙水平低于实验室所设定的正常值低限（2.10mmol/L）。慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊断CKD-MBD的诊断依据主要包括：实验室生化指标●血清钙、磷、甲状旁腺激素、碱性磷酸酶活性、25羟维生素D[25(OH)D]等骨骼的异常对血管或其他软组织钙化的评估等生化指标监测时机及频率CKD分期血磷血钙ALPiPTH25(OH)DCKD1-2期6-12月6-12月6-12月根据基线水平和CKD进展情况决定。有条件的情况下检测，根据基线水平和治疗干预措施决定。CKD3期6-12月6-12月6-12月根据基线水平和CKD进展情况决定。根据基线水平和治疗干预措施决定。CKD4期3-6月3-6月6-12月，如iPTH升高可增加频率6-12月根据基线水平和治疗干预措施决定。CKD5期1-3月1-3月6-12月，如iPTH升高可增加频率3-6月根据基线水平和治疗干预措施决定。说明：CKD5期含CKD5D期；CKD1-5T期参照CKD1-5期。随CKD进展，各指标监测频率逐渐增加生化指标监测需要注意的问题和原则对于CKD3-5D期患者，推荐根据生化指标的变化趋势以及对CKD-MBD相关评估结果综合考虑而非单个实验室检测结果来制定治疗决策。对于CKD3-5D期患者，建议分别对血清钙和磷的水平进行评估，来指导临床治疗，而不以钙磷乘积(Ca×P)这个数学计算的结果指导临床。饮食、昼夜节律和季节等因素会对血磷水平产生较大影响，钙磷乘积主要取决于血磷水平骨异常的评价对于CKD3-5期患者，建议使用血清iPTH和碱性磷酸酶来评价骨病严重程度，上述指标的显著升高或降低可以预测潜在的骨转化。对于CKD3-5期患者，有条件的情况下可检测骨源性胶原代谢转换标记物，来评估骨病的严重程度。骨密度测定不能预测CKD3-5期患者发生骨折的风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型。心血管钙化的诊断和评估对骨外钙化的评估是诊断CKD-MBD的重要内容，包括血管钙化、心瓣膜的钙化和软组织钙化等，其中对心血管的钙化进行评估对CKD-MBD的预后评估最有意义。需进行心血管钙化的评估的三类患者：显著高磷血症需高剂量磷结合剂治疗者CKD5D期患者等待肾移植患者心血管钙化检测方法对于CKD3-5D期患者，可采用侧位腹部X光片检测是否存在血管钙化，并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，有条件的情况下可采用电子束CT及多层螺旋CT评估心血管钙化情况。心血管钙化的评估，建议6到12月进行一次。当CKD3-5D期患者合并存在血管/瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别，可据此指导CKD-MBD患者的管理。指导目录第一章定义与基本概念第二章慢性肾脏病-矿物质和骨异常的诊断第三章慢性肾脏病-矿物质和骨异常的预防和治疗第四章慢性肾脏病患者骨质疏松治疗第五章肾移植受者相关骨病的诊断和治疗CKD-MBD的预防和治疗降低高血磷，维持正常血钙控制继发性甲旁亢预防和治疗血管钙化CKD-MBD预防和治疗诊治指导对血磷水平的建议CKD3-5期：建议血磷维持在正常范围，即（0.87~1.45mmol/L）CKD5D期：建议降低升高的血磷水平，维持血磷在1.13-1.78mmol/LCKD患者血磷控制流程诊治指导对磷摄入的建议CKD3-5期非透析患者，血磷超过正常范围，建议首先限制饮食磷摄入800～1000mg/d。CKD5D期患者，血磷超过目标值，建议限制饮食磷摄入800～1000mg/d。建议选择磷吸收率低，磷/蛋白质比值低的食物。限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物。含磷食物的选择合理搭配不同来源的食物有助于控制血磷。过度限磷会导致营养不良并增加死亡率，蛋白摄入和磷摄入之间必须达到平衡。可以通过磷/蛋白质比值选择食物，以达到既保证营养又不增加磷负荷目的。含磷食品添加剂明显增加磷负荷，因此严格限制含磷添加剂的摄入。CKD-MBD的预防和治疗降低高血磷，维持正常血钙控制继发性甲旁亢预防和治疗血管钙化CKD-MBD预防和治疗诊治指导对血钙水平的建议CKD3-5D期患者，建议血钙维持在正常范围（2.10~2.50mmol/L）。低钙血症会使CKD患者发生肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进以及死亡的风险增加，还可能影响CKD患者骨矿化，增加骨质疏松的风险。高钙血症会使CKD患者发生转移性钙化、死亡等临床不良事件的风险增加。慢性肾脏病患者血钙控制流程诊治指导对透析治疗方案的建议CKD5D期HD治疗的患者，建议使用钙离子浓度为1.25~1.50mmol/L(2.5~3.0mEq/L)的透析液；CKD5D期PD治疗的患者，建议使用钙离子浓度为1.25mmol/L（2.5mEq/L）的透析液。对于CKD5D期HD患者，建议可以增加透析频率和透析时间，以更有效地清除血磷，改善钙磷代谢异常。CKD-MBD的预防和治疗降低高血磷，维持正常血钙控制继发性甲旁亢预防和治疗血管钙化CKD-MBD预防和治疗维持钙磷代谢平衡的药物治疗---磷结合剂的使用目前所使用的磷结合剂主要包括：含钙磷结合剂非含钙磷结合剂以及含铝磷结合剂磷结合剂的选择基于：血钙及PTH水平是否存在无动力性骨病和/或血管钙化药物的作用效果及其副作用含钙磷结合剂使用指征CKD3-5期非透析患者，如果通过限制饮食磷摄入后，血磷水平仍高于目标值，而血钙水平正常或降低，建议使用含钙磷结合剂。CKD5D期患者，如果通过限制饮食中磷的摄入和充分透析均不能控制血磷水平，而血钙水平正常或降低，建议使用含钙磷结合剂。不同含钙磷结合剂特点含钙磷结合剂剂型构成优点缺点碳酸钙液体，片剂，咀嚼片，胶囊包含40％的元素Ca2+有效，随时可用潜在的高钙血症相关风险，包括骨外钙化和PTH抑制，存在消化道副作用醋酸钙胶囊，片剂包含25％的元素Ca2+有效的磷酸盐结合，相比于碳酸钙更有增强磷酸盐结合的潜力，有减少对钙的吸收。潜在的高钙血症相关风险，包括骨外钙化和PTH抑制，存在消化道副作用含钙磷结合剂非含钙磷结合剂使用指征CKD5D期患者伴高磷血症：血清校正钙＞2.5mmol/L时，降磷治疗建议使用非含钙磷结合剂。血钙＜2.5mmol/L时，给予足量含钙磷结合剂后（钙元素量1500mg），血磷仍高于目标值，建议根据血钙水平加用或换用非含钙磷结合剂。同时伴血管钙化，和/或iPTH持续降低（＜150pg/ml），和/或低转运骨病，降磷治疗建议使用非含钙磷结合剂。常用的非含钙磷结合剂及特点剂型优点缺点碳酸司维拉姆片剂及粉剂有效降磷；不含钙/金属；不被吸收；与盐酸司维拉姆有相似的作用；可改善酸碱平衡费用高；出现低钙血症时需补充钙剂；胃肠道副作用盐酸司维拉姆片剂有效降磷；不含钙/金属；不被吸收；一些研究发现较含钙制剂，有减轻冠状动脉或主动脉钙化的作用；降低血浆LDL-C水平费用高；可能降低碳酸氢盐水平；出现低钙血症时需补充钙剂；胃肠道副作用碳酸镧咀嚼片剂有效降磷；不含钙；咀嚼服用。有小样本的临床研究证实能减轻主动脉钙化费用高；胃肠道副作用。胃肠道有极微量的吸收（目前尚未发现因镧吸收所致的严重不良反应）非钙磷结合剂非含钙磷结合剂初始剂量推荐血磷水平(mmol/L)碳酸司维拉姆盐酸司维拉姆1.78＜血磷＜2.42800mgtid800mgtid2.42≤血磷＜2.911600mgtid1200或1600mgtid血磷≥2.911600mgtid1600mgtid司维拉姆制剂初始使用剂量（推荐）血磷水平(mmol/L)碳酸镧剂量1.78＜血磷＜2.42250mgtid血磷≥2.42500mgtid碳酸镧初始使用剂量（推荐）非含钙磷结合剂使用的注意事项建议非含钙磷结合剂使用时应随餐服用。可根据每餐饮食摄入含磷食物的量不同，调整每餐药物剂量。建议非含钙磷结合剂初始使用时应从小剂量开始，起始用量根据血磷水平决定。剂量滴定期应每1-2周监测血磷及血钙，直到钙磷水平稳定后，再按常规监测。根据血磷水平调整药物剂量，使血磷维持在目标范围。含铝磷结合剂使用指征CKD3-5D期的患者，如果病人血磷水平持续2.26mmol/L，可考虑短期（2-4周）使用含铝磷结合剂，为了避免铝中毒，禁止反复长期使用含铝磷结合剂。CKD-MBD的预防和治疗降低高血磷，维持正常血钙控制继发性甲旁亢预防和治疗血管钙化CKD-MBD预防和治疗CKD5D期iPTH目标值建议：CKD5D期患者控制iPTH水平于正常值上限2-9倍范围（150~600pg/ml）。●对于CKD5D期患者，K/DOQI指南将PTH作为肾性骨病的预测指标，将iPTH目标值确定为150~300pg/ml。●iPTH水平与CKD5D期患者骨组织学改变、全因死亡和心血管死亡风险、血管钙化、营养状况等指标相关。●各实验室检测结果变异性大。慢性肾脏病患者甲状旁腺功能亢进症治疗流程钙磷达标是治疗SHPT的先决条件CKD患者SHPT的治疗可以先控制高磷血症以及维持血钙水平达标，控制血磷和血钙会降低CKD患者的PTH水平。活性维生素D及类似物使用指征CKD3-5期非透析患者，建议如果iPTH水平超过正常上限，首先评估是否存在高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏。在积极控制可调节因素如高血磷，低血钙和维生素D缺乏的基础上，如果iPTH进行性升高并持续高于正常值上限，建议使用活性维生素D或其类似物治疗。CKD5D期患者，如果iPTH水平升高超过目标值，建议使用活性维生素D或其类似物治疗。应密切监测iPTH水平，及时调整活性维生素D或其类似物剂量。甲状旁腺切除术指征CKD3-5D期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进，建议行甲状旁腺切除术。当出现下列情况，建议择期行甲状旁腺切除术：iPTH持续大于800pg／mL(正常值16～62pg／mL)药物治疗无效的持续性高钙和/或高磷血症具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径大于lcm并且有丰富的血流以往对活性维生素D药物治疗抵抗CKD-MBD的预防和治疗降低高血磷，维持正常血钙控制继发性甲旁亢预防和治疗血管钙化CKD-MBD预防和治疗CKD患者易发生血管钙化血管钙化是CKD-MBD的组成部分，其在CKD患者中有较高的患病率。长期接受血液透析的患者，冠状动脉钙化发生率高达90%。血管钙化增加CKD患者的病残率及死亡率。血管钙化防治----防治高磷血症建议控制CKD患者的高磷血症降低血管钙化风险，防治措施包括控制磷的摄入，选择性使用磷结合剂以及增加血液透析治疗频率和时间。长期使用含钙的磷结合剂有加重钙负荷，冠状动脉和主动脉钙化的风险，非含钙磷结合剂在减轻血管钙化方面优于含钙磷