非专科医师如何应对心内科常见问题与急诊。

L.CN.GM.01.2014.1371主要内容1.如何识别危重的心电图表现2.如何评估外科手术的心脏风险3.患者突发昏倒的鉴别与处理流程4.会诊前的常规处理5.心脏支架术后能否做磁共振6.支架术后需要外科手术的患者如何使用阿司匹林、波立维一.心电图危急值1.ST段抬高或者显著压低—提示急性心梗上一个箭头示ST段抬高，下一个ST段压低急性前壁心梗ST段抬高、Q波形成下一页！！高尖T波，急性心梗超急期改变，易漏诊！（因为没有ST段抬高！）T波高尖！急性心梗超急期！室早、室速成对室早—两个室早连在一起—高危！室速—三个以上室早连在一起—更高危！室上速：整齐、窄QRS、心率160bpm以上、看不见P波；处理：静脉注射心律平或异搏定等室扑、停搏、室颤！——需要立即胸外心脏按压、电除颤！急性心梗的处理心电监护及时发现室性心律失常，予利多卡因50-100mg或胺碘酮150mg静脉注射稳定心率和血压。溶栓。急诊PCI术（血栓抽吸、支架植入）。上图为病窦、下图3度AVB处理：阿托品、异丙肾。临时或永久起搏器术其他心电图表现对于体力活动没有受限、没有胸闷、气促等症状、心超示心脏不大、EF值正常、心率及电解质正常者，仅有室早、房早、房速、左或右束支传导阻滞、不严重的ST-T改变，多不需处理，也无明显手术禁忌。二.如何评判手术风险1.一般情况：高龄、女性、低体重者高危。2.病史：有心梗、支架植入、搭桥病史者风险增大；有活动后气促、胸闷、胸痛者，需要进一步评估，除急诊外，暂不宜接受非心脏手术。3.收缩压高于160或低于90mmHg暂不宜手术；体征：心界明显扩大、舒张期奔马律、肺部啰音较多、严重水肿者暂不宜手术。4.心电图提示严重心动过缓、停搏、二度以上房室传导阻滞、各种心动过速、严重心肌缺血者，暂不宜手术。如何评判手术风险5.心超提示：心脏扩大、EF值明显降低者手术风险大！需要联合会诊评估手术风险！三.突发昏倒的鉴别与处理流程1.判断：先呼喊病人，观察其神志；再摸大动脉搏动。若神志丧失、大动脉搏动消失，则考虑心脏骤停，立即胸外心脏按压！并呼救、打开气道，准备电除颤等心肺复苏。2.最常见的昏倒原因可能为血管性晕厥，如晕针、晕血、排尿性晕厥等，多为一过性，在体质差、术后、血容量不足时更易发生。患者一般有动脉搏动、但血压偏低。平卧、抬高双下肢或快速补液后很快好转。突发昏倒的鉴别与处理流程3.如果血压低、烦躁不安、面色苍白、皮肤花斑、尿少、心率快，多为休克征象，需要立即快速补液、血管活性药物、吸氧等。4.并立即寻找原因，如消化道出血、术后内出血、血容量不足、感染、心肌梗死、心肌炎、心律失常、心包填塞、肺栓塞、主动脉夹层等。因此必须严密观察血压、尿量、心电图、心超、血常规等。5.若血压、心电图正常，患者神志不清，则要行头部CT检查，考虑脑源性包括TIA等。突发昏倒的鉴别与处理流程6.其他昏倒的原因可能还有低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、肺性脑病、肝昏迷，因此可能需要检查血糖、血氨、尿酮、血气分析等。四.会诊前的常规处理1.会诊前，一般要查患者血压、心电图、心超等，必要时查电解质、动态心电图、动态血压、胸片、肌钙蛋白、冠脉CT等。2.一般高血压患者，可先予钙拮抗剂如压氏达、欣然、波依定等治疗，效果不好者，可加用依苏、贝那普利、安博维等，急重症高血压可用硝酸甘油或硝普钠静脉泵入。3.急性心衰、严重水肿患者，如果血压不低者，可先静脉注射呋塞米或托拉塞米20mg。会诊前的常规处理4.血压低的患者，先快速补液、吸氧、心电监护等处理。5.需急会诊则立即电话联系！普通会诊因故未及时会诊者，也请电话联系！五.心脏支架术后能否做磁共振目前，越来越多的患者植入了支架，而许多患者又需要行MRI检查。支架术后行MRI检查的顾虑有：支架变形、升温、产生伪影。以往的支架材质多为不锈钢，如乐普支架，一般在支架术后6个月以上（支架已被血管内皮固定不易移位）可以行3.0T以下MRI检查（我院为1.5T）。心脏支架术后能否做磁共振上海微创的Firebird2支架为钴基合金支架，美国波科的PE支架为铂铬合金支架，一般术后可立即行MRI检查，支架不易变形。3.0以下MRI检查15分钟以内，产生温度一般在2.0度以下，不会损伤组织。六.支架术后需要外科手术的患者如何使用阿司匹林、波立维药物支架术后的患者一般双抗（同时使用阿司匹林、波立维）1年，1年后可停用波立维，阿司匹林终身服药用。一般中等以上手术，最好在药物支架术后6个月、裸支架1-3个月以上进行。必须手术的患者，既往指南是：停用阿司匹林和波立维5-7天，低分子肝素（4000-6000u皮下注射，每天1-2次）替代，术前当天停用；术后尽早恢复双抗。支架术后需要外科手术的患者如何使用阿司匹林、波立维新的指南推荐：单停用波立维7天，围术期继续使用阿司匹林。以上两个方案，依据患者手术出血风险可适当选择。以上内容，为个人见解，还需要具体问题，具体分析。仅供参考！