腹腔镜肾上腺肿瘤切除术

腹腔镜肾上腺肿瘤切除术周燕萍概述肾上腺是体内重要的内分泌器官，由于其位置与肾脏关系密切，故传统上属泌尿外科疾病。肾上腺的解剖结构肾上腺为成对的内分泌器官，位于腹膜后隙，肾上极内上方，与肾一起被包于肾筋膜和脂肪囊内，但它的脂肪囊是独立的。左侧呈新月形，右侧呈三角形。肾上腺的组织结构肾上腺组织学结构分为皮质(cortex)和髓质(medulla)两部分，皮质占90％，肾上腺髓质占10％，肾上腺各部位分泌功能异常皆可引起不同的疾病。肾上腺的功能一、肾上腺皮质分泌的激素1、盐皮质激素，主要是醛固酮及少量的皮质酮2、糖皮质激素，主要是皮质醇及少量的皮质酮3、性激素，主要是雄激素及少量的雌激素肾上腺的功能二、肾上腺髓质分泌的激素1、肾上腺素2、去甲肾上腺素肾上腺的功能肾上腺皮质各种激素的生理作用醛固酮-----调节水盐代谢（即留钠排钾作用）皮质醇-----主要影响糖蛋白质和脂肪代谢性激素-----量比较少，主要影响性行为及副性特征肾上腺的功能肾上腺髓质激素的生理作用1、肾上腺素及去甲肾上腺素的合成2、肾上腺素及去甲肾上腺素的调节临床表现肾上腺皮质和髓质均可发生肿瘤，会引起内分泌功能变异者称为功能性肿瘤，不引起内分泌功能改变者称为非功能性肿瘤。临床表现功能性肿瘤又分为皮质肿瘤与髓质肿瘤2种。一、肾上腺皮质肿瘤包括——肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌。它主要引起皮质醇增多症与原发性醛固酮增多症(多为腺瘤引起)。1.皮质醇增多症主要表现为：向心性肥胖，满月脸、下腹、臀部、股部可有皮肤紫纹，体毛增多，常有痤疮，多有高血压、心悸、胸闷等症状，血糖增高，骨质疏松，腰背骨痛，性功能减退等。临床表现临床表现2.原发性醛固酮增多症的表现为：高血压、低钾血症、周期性肌肉软弱、麻痹或抽搐。临床表现二、肾上腺髓质肿瘤——主要为嗜铬细胞瘤。它主要引起阵发性或持续性高血压、和代谢紊乱症群。主要表现为：突然血压增高，伴有头痛、心动过速、大汗法、面色苍白等，常由情绪激动、剧烈运动、体位改变、腹部肿瘤受挤压等而引发。另外，还有基础代谢率增高的表现如低热、多汗、血糖高、乏力、体重减轻等。分类肾上腺占位皮质醇增多症原发性醛固酮增多症肾上腺嗜铬细胞瘤临床表现4.非功能性肿瘤包括转移瘤、血肿、囊肿等因为肾上腺位置较高、较深，暴露困难，传统手术方法创伤大，并发症的发生率高，应用腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术具有创伤小、恢复快、安全可靠等优点，并有逐步取代临床开放手术的趋势。个案病历患者，女，29岁，因发现左侧肾上腺肿瘤病史三年入院。患者于3年前体检发现左侧肾上腺肿瘤，伴反复头晕头痛，血压明显增高，收缩压高达200mmhg，发作时疼痛能忍受，无恶心、呕吐、无腹胀腹泻。鉴别诊断：肾囊肿：腰部疼痛不适，可伴有血尿发热等，泌尿系B超或腹部CT可以助以鉴别。个案病历诊疗计划：1、完善相关辅助检查2、予管理血压及对症治疗，择期手术治疗腹腔镜肾上腺肿瘤切除术麻醉方法：全麻体位：侧卧位升高腰桥手术切口第一穿刺孔：腋中线髂嵴上方2横指第二、第三穿刺孔：位于第12肋缘下腋前线和腋后线与肋缘交界处第四穿刺孔：根据医生需要决定仪器设备腔镜系统，超声刀洗手准备腹包器械、腹包布类、手术衣、腔镜基础器械、30度电子镜、钝性分离钳、经后腹膜扩张器、超声刀、11号刀片、角针、7号丝线、吸引管等巡回准备吸引器、约束带、侧卧位架一套手术步骤及配合常规消毒铺巾连接摄像头、冷光源、气腹管、电刀线、超声刀线、吸引管等沿腋后线12肋下1cm横行切开皮肤1.5cm，钝性分离各肌层，置入后腹膜扩张器，30度镜直视下打入生理盐水300-500ml。手术步骤及配合三点法置入Trocar手术步骤及配合充分切开肾周筋膜，将肾周筋膜前叶内与肾周脂肪间充分游离，建立手术的大空间，暴露肾上腺前面及外侧缘手术步骤及配合游离肾上极内侧缘并在其内上方的脂肪组织中寻找黄色的肾上腺及肿瘤。手术步骤及配合游离肾上腺血管。仔细游离清楚后，三个钛夹夹闭并切断。手术步骤及配合将肾上腺与周围的脂肪组织分离，超声刀切除肾上腺肿瘤手术步骤及配合创面止血，取标本放置引流取出穿刺器，缝合切口与肾上腺肿瘤手术相关并发症1、腹腔镜Trocar穿刺损伤、与气腹有关的皮下气肿、气体栓塞、高碳酸血症以及切口疝、下肢静脉血栓等。2、神经、肌肉损伤1）侧卧位抬高腰桥，长时间过伸位可造成腰部肌肉或坐骨神经牵拉损伤。2）上肢长时间过伸位可造成尺神经损伤与肾上腺肿瘤手术相关并发症3．腹膜破损4．实质脏器的损伤：腹腔镜手术中可发生肝脏、脾脏、胰腺、肾脏和膈肌的损伤。与肾上腺肿瘤手术相关并发症5．血管损伤1）下腔静脉损伤2）肾血管损伤3）脾或胰腺血管损伤6.胃肠道损伤护理术前护理1、心理护理保持良好的心理状态2、预防高血压危象的护理：避免一切可能诱发高血压危象发生的因素。如情绪激动、过饱过饥、劳累、饮酒、用力排便等，并预防坠床跌伤。请家属陪伴，保持愉悦的心情。3、扩容治疗由于瘤体分泌大量的儿茶酚胺,血管处于收缩状态使血压升高而血容量相对不足，术前应补足血容量，降低手术风险。护理计划1护理问题：疼痛相关因素：与手术留置伤口引流管及尿管有关护理措施:1安置病人于能减轻疼痛的体位，因疼痛部位不能有张力和压力。2.遵医嘱使用止痛剂3.指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛.护理计划2活动无耐力护理措施：1.指导循序渐进地进行床上活动。2.指导和协助病人进行日常生活自理.3术后病情允许，鼓励和协助病人尽早下床活动，促进体力恢复，同时须严防摔伤.3.维持病人良好的营养状态护理计划3营养失调：低于机体需要量护理措施：1.给予病人饮食知识指导。2.病人能进食后鼓励病人多食营养丰富易消化的食物.3.遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。护理计划4潜在并发症--切口感染相关因素：与留置尿管及伤口引流管有关护理措施：1.保持引流管引流通畅。2.每日两次尿道口消毒3.观察体温变化.4保持皮肤清洁卫生，勤擦澡，勤更衣。5保护伤口敷料的清洁、干燥、固定，敷料渗湿、污染及时更换。6观察切口愈合情况，发现红、肿、热、痛及有分泌物排出时，及时通知医师处理。7按医嘱使用抗生素，并观察其疗效护理计划5潜在并发症--肾上腺功能不足主要表现：心率增快、恶心、呕吐、腹痛、血压下降，严重者神志模糊。护理措施：1.及时准确执行医嘱。2.术后严密观察病情.3.建立静脉通道，补液，同时使用升压药，注意防止外渗，严密监测血压、脉搏的变化，及时调整用药量。4.给氧，提高氧分压。