腹腔间隔室综合征

腹腔间隔室综合征之腹腔是一个封闭式腔隙,正常情况下,腹腔内压力(腹内压,intraabdominalpressure)为零或接近零。在某些生理或病理状态下,腹内压会升高,当腹内压进行性剧烈升高达到1.96～2.45kPa时,称为腹内高压症(intraabdominalhypertension,IAH),此压力若维持一定时间或继续升高,可导致心、肺、肾等多个器官功能不全或衰竭,危及生命,临床上称之为腹腔间隔室综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)。临床上ACS最易累及心血管系统泌尿系统和呼吸系统,其次是胃肠道、肝脏和中枢。腹腔可以看作为一个相对密闭的体腔,任何引起腹腔内容物体积增加及腹腔容积缩小或腹壁顺应性下降的因素都会增加IAP从而导致ACS。重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)是导致腹内压升高,引发ACS的主要病因之一。腹腔间隔室综合征之•重症急性胰腺炎发生腹腔间隔室综合征是由多种腹内压急剧升高因素综合作用的结果。•在全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)期,最突出的病理生理改变是由于大量炎症介质的释放,导致全身毛细血管内皮损害,通透性增加,出现全身毛细血管渗漏综合征(systemiccapillaryleakagesyn2drome,SCLS),导致液体正平衡,为抵消正平衡及维持有效血容量而实施的足量体液复苏造成全身脏器包括胃肠、腹膜进行性水肿;并因内脏缺血复苏后再灌注损伤而致水肿加重;加之腹腔内弥漫性的胰性液体积聚，麻痹性肠梗阻,从而使腹内压急剧升高而导致腹腔间隔室综合征。•在感染期,如果积液和坏死组织量大,感染而形成脓肿和脓毒血症,腹腔及腹膜后液体渗出迅速增加,导致肠梗阻,并可能腐蚀周围器官致胃肠穿孔、大出血,若出现弥漫性腹膜炎,将再次发生全身炎症反应综合征和全身毛细血管渗漏综合征,加之腹膜后感染性坏死所致水肿向前推挤后腹膜,腹内压急剧升高而导致腹腔室隔综合征。而腹内压增高的直接结果可导致肾皮质血流灌注的下降和横膈抬高导致的呼吸及循环功能障碍等。腹腔内高压发病之•急性重症胰腺炎由于病情发展,可以产生腹腔内高压,导致ACS,这是一种危重情况。它不仅可以影响到腹腔内器官的血液循环导致其功能障碍,还可以影响到其他许多器官系统的功能。ACS可进一步加重急性重症胰腺炎造成的组织缺氧、脏器功能损害,致使多脏器功能障碍综合征发生并难以逆转。•ACS最先影响到泌尿系统,由于腹压过高,心脏输出量的减少、肾脏血管受压、肾实质受压及胰腺炎胰酶引起的高凝状态、抗利尿激素和醛固酮分泌的增加等等,都被认为是引起肾脏血流灌注不足、肾小球滤过率降低、少尿性的肾功能不全的原因。其次是对呼吸系统的影响,腹内压增高,使抬高的膈肌机械性地压迫肺脏,肺脏顺应性下降,而心脏输出血流灌注不足,使肺毛细血管氧运输减少,通气血流比例失常。加上胰腺炎时卵磷脂酶、游离脂肪酸、胰蛋白酶、炎症细胞因子等都能导致肺损伤。以上种种因素作用在一起引起严重的肺不张、肺水肿,甚至呼吸衰蝎、ARDS。此外,腹内压增高,压迫下腔、门静脉,静脉系统回流血量减少,同时胸腔内压力增高,心室舒张期容量减少,而外周血管阻力增高使心脏后负荷增加,导致心输出量减少,造成难以纠正的休克。腹腔间隔室综合征之•患者自觉腹胀明显,腹部膨隆,腹部前后径等于或大于前后径,腹壁高度紧张,腹膜刺激征明显。•肠鸣音减弱甚至消失;少尿或无尿,血尿素氮、肌酐升高等肾功能不全表现，且对扩容、襻利尿剂不敏感。•呼吸系统有气促或呼吸困难紫绀,低氧血症,高碳酸血症,吸气压40cmH2O,气道峰值压40H2O,平均气道压升高。•心血管系统可出现心率加快,血压降低,脉搏细速,四肢厥冷等休克表现,但CVP和肺动脉楔压正常或升高,浅静脉怒张,对扩容及升压等治疗措施不敏感。•神志可为意识障碍,烦躁,精神状态改变等。以上表现大都在早期诊断和治疗原发病,及时降低腹腔内压力后才可以逆转。腹腔间隔室综合征之•到目前为止,临床上对ACS还没有统一的诊断标准,而继发ACS的临床情况又比较复杂,因此ACS常常容易被误诊及漏诊。国内学者俞建雄等认为,当SIRS患者伴有下列一项或多项器官功能不全临床表现时可诊断为ACS:(1)少尿或无尿,对多巴胺及襻利尿剂、扩容治疗均无明显反应;(2)呼吸急促或呼吸困难、低氧血症;(3)吸气压大于40cmH2O;(4)顽固性的低血压,加上影像学X光、B超及CT等发现:下腔静脉受压变窄、腹腔前后径/左右径大于或等于0.8、肾脏受压、肠管壁水肿增厚等征象,且膀胱内压达到腹腔间隔室综合征的标准(大于或等于20～25cmH2O仰卧位,膀胱内注水50ml,Foley导尿管通过三通接血压计,取耻骨联合为零点);。•在急性重症胰腺炎感染期(一般为4周左右),患者出现渐进的发热、腹胀、不完全性肠梗阻,直至肛门停止排气排便、全腹痛、腹胀急剧加重等胃肠道功能衰竭的表现,随之出现上述的一个或多个器官功能衰竭,结合在CT证实腹腔和腹膜后有大面积感染性坏死灶和膀胱测压的结果,急性重症胰腺炎合并迟发性ACS的诊断就比较明确。腹内压的测定•测压方法可分为直接法与间接法两种。前者是直接置管于腹腔内,然后连接压力传感器和气压计测得;后者是通过测定内脏压力来间接反映腹腔内压力。内脏测压法有以下几种:•膀胱测压法:•胃内测压法:•下腔静脉测压法:膀胱测压法:动物实验证实,当膀胱容量达50～100ml时,压力在5～70mmHg的范围内,膀胱压(urinarybladderpressure,UBP)和直接测定的腹内压是相等的。具体方法是向膀胱内置一根Foley导管,排空膀胱内尿液,注入50～100ml生理盐水,通过“T”形联接或三通接头导管与测压器连接。患者仰卧,以耻骨联合为“0”点,水柱高度即为腹内压(1kPa=10.2cmH2O)。胃内测压法:通过胃管注入50～100ml盐水,将胃管与测压器连接。胃内压的“0”点位于腋中线。腹内压不超过2.67kPa时,胃内压力与膀胱压力基本符合,如腹内压2.67kPa时,胃内压力与膀胱压力有明显差别。下腔静脉测压法:可通过股静脉插管测量下腔静脉压。下腔静脉压与膀胱压相符性好,能比较准确地反映腹腔内压力,但由于本法有侵袭性,偶可并发静脉血栓形成,重复性差,应用不够方便,临床上较少应用。膀胱测压法技术应用简便,可在床边进行,是间接测量腹内压的最佳方法。但部分患者结肠上区水肿、渗出严重,上腹张力很高,而下腹张力基本正常;或胰腺炎病变局限,腹膜后水肿、渗出严重,但游离腹腔内压升高不明显,此时膀胱内压测定正常不能排除ACS的存在,必须结合临床和其他检查才能明确诊断。•临床上有多种ACS分级法,其中应用较多的是Cheatham分级：按膀胱内压测得值,腹腔间隙综合征被分为Ⅳ级:•Ⅰ级腹内压为10～14mmHg;•Ⅱ级为15～24mmHg;•Ⅲ级为25～35mmHg;•Ⅳ级腹内压大于35mmHg;SAP并发ACS之•有研究发现,早期对患者(ACS1级)行开腹减压术并非最理想的治疗,早期开腹手术不仅增加了腹腔感染的机会,而且大量肠管、内脏长时间暴露使内脏水肿,腹内压进一步升高。•近年来,早期非手术治疗逐步被人们广泛接受,因此,SAP患者早期因开腹引流后强行关腹造成的ACS很少发生,此时应积极对症综合治疗SAP,包括禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、纠正电解质酸碱平衡、吸氧等,并对心肺等器官监测,合理应用抗生素、乌司他丁,营养支持。•在此基础上,积极的输注胶体复苏溶液(如羟乙基淀粉、血浆、白蛋白)等,血浆蛋白控制在45g/L以上,有利于消除组织间隙水肿。•当腹内压超过26cmH2O时(3级)应及时进行腹腹腔减压是治疗ACS的有效方法,但不是唯一方法。•SAP引起腹内压增高主要是由于胃肠道充血水肿、积气积液、腹腔渗液、腹膜后水肿出血坏死等;故凡能使上述病变减轻的治疗方法均可治疗ACS。据此,采用床旁小切口置管引流、腹腔灌洗、33%硫酸镁导泻,必要时剖腹手术收到了良好效果。•尽量避免在SIRS期手术麻醉的打击,加重病情。腹腔渗液减少,对胃肠壁刺激减少,水肿减轻,有利于减少毒性腹水的吸收,减轻全身炎症反应。33%硫酸镁100mL,胃管注入,如不排便,24h可重复使用2～3次,直至肛门排便排气,最早使用6h后排便排气,一般在24h之内肛门排气排便,同时鼻胃管抽吸,减少胃潴留,保持消化道通畅,胃肠道积液积气减少,充血水肿减压,亦可减少胃肠道细菌的繁殖,细菌移位减少,减少内源性感染的机会。对SAP综合治疗无效者,腹腔渗液多,引流不畅和腹腔压力高者应及时行剖腹检查。一般认为:•Ⅰ级无须处理;•Ⅱ级要严密监护,若已出现少尿、无尿、缺氧、气道压升高等器官衰竭征象,则根据具体情况采用不同方式减压;•Ⅲ级一般手术减压;•Ⅳ级需立即减压术;急性重症胰腺炎合并ACS因为可能需要多次手术,在开腹减压后,如果强行关腹,腹内压可能会再次升高,ACS复发。但是如果开腹后不将腹腔关闭,腹腔内感染和肠外露、嵌顿等就很容易发生,所以用弹性较好、易于重新开放的薄膜、补片、自体移植的皮片等暂时性关闭,可以随时再次开放减压;暂时性关闭腹壁方式有：•筋膜开放法单纯用缝线或缝合器缝合皮肤,或用巾钳钳夹皮肤(巾钳夹闭法),但不缝合腹膜及筋膜。人造网片法•用各种生物材料:如聚乙二醇酸、聚泌乳素(可吸收);硅胶、聚丙烯、聚四氯乙烯(不可吸收)制成网片、补片或拉链,缝合在切口两侧。塑料膜法•无菌包装的3升营养袋、膀胱冲洗袋(即“Bogota”袋)作为覆盖材料。将3升袋内皮用双股线连续交锁、松散地缝合于腹膜上,外面再用减张缝线全层缝合,稍微约束覆盖的材料及腹腔内容物,防止其从切口疝出。待患者全身情况好转,心脏、肾脏、呼吸等功能恢复,水电解质紊乱得到纠正,肠管水肿消退,腹腔渗液减少后,行二期手术关闭腹腔;一般认为在病情好转后两周作关腹手术较好。•ACS即使手术减压治疗后,其死亡率仍然较高。所以加强早期预防、诊断及术后持续的膀胱内压监测是必需的。