脑损伤康复治疗

脑损伤康复治疗概述颅脑损伤(traumaticbraininjury,TBI)系致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变(mechanicaldistortion)，引起暂时性或永久性神经功能障碍。在我国，其发病率仅次于四肢创伤，年发病率为55.4/10万人口。在美国，TBI的发病约为脊髓损伤的10倍,发病率为3900/10万人口。青年组发病率相对高。TBI男女比例为2:1，男性更严重。很多康复人员认为颅脑外伤患者和脑血管意外患者康复目标及训练方案是一样的，但脑外伤病人有一定的表症及特点，与一般脑血管意外不同，康复治疗师应依据脑外伤的特点为病人制定康复计划。脑外伤的成因及分类成因主要为直接的意外如︰交通意外、高处堕下、头部受重物撞击等。分类闭合性的脑外伤是脑组织与外界没有相通；开放性的则是头皮、颅骨等因外伤破裂，导致脑组织与外界相通。脑外伤的恢复脑外伤的恢复过程是经过三个阶段︰昏迷、半昏迷及清醒。部份脑外伤病人的昏迷阶段会很长。康复应及早从昏迷阶段开始，避免并发症发生。在清醒阶段时，病人可能有很多行为的改变、情绪、认知方面的障碍。脑外伤恢复取决于以下条件︰患者昏迷或不清醒的时间越长，外伤越严重。严重的外伤会引起永久性的损伤及问题，恢复的时间就会相对地较长。受伤程度相似，他们恢复时间亦可有差别。若患者只有运动功能障碍，他们的恢复会比伴有认知、情绪及行为障碍的较好。常见的功能障碍意识状态：昏迷、半昏迷、意识模糊、错乱。运动功能障碍：可出现偏瘫、单肢瘫及局部瘫痪。协调及平衡能力障碍、肌张力增高。感觉障碍：损伤支配区皮肤的浅感觉、温度觉及关节觉都可能消失或减低。视觉及听觉的影响：视野会变窄、视力模糊、复视或眼部震颤。一侧听觉丧失。常见的功能障碍认知、情绪及行为障碍：认知障碍︰不能集中注意力、记忆力欠佳、空间关系紊乱、分辨方向或肢体困难等。情绪障碍︰情绪不稳、焦虑、抑郁、容易冲动、呆滞或有攻击性等。行为障碍︰性格的转变、燥狂、妄想、不能控制性欲、融入社会困难等。言语及交流障碍：语言理解及表达障碍、或言语错乱、口齿不清等。常见的功能障碍吞咽困难：吞咽食物或喝水时困难，易将食物吸入肺部。口部肌肉的控制欠佳或不协调，亦令病人不能咀嚼食物。失禁或控制大小便困难：病人在外伤后常会出现失禁的情况。他们不能自主地控制大小便。常见的并发症及其它问题•常见的并发症：主要是由于病人卧床太久以引起的——如褥疮、呼吸道感染、关节挛缩。•颅脑外伤还会引起其它问题︰癫痫发作、颅内压增高、骨折等。•治疗师应留意病人有否出现颅内压增高的表症，如有必须马上转介病人到医院进行更详细的诊断及检查。康复评定颅脑损伤的评定除了与中枢神经系统疾病的评定内容相同外，重点是行为及认知方面的评定，如认知功能、神经心理、社会等方面对病人的影响。脑损伤严重程度的评定预测脑损伤的严重程度包括昏迷的时间、外伤后记忆遗忘（PTA）持续的时间及在Glasgow昏迷量表的运动反应。昏迷的时间越短越好，昏迷在4周以上是愈后较差，在昏迷或朦胧状态期间，可用下列量表：Glasgow昏迷量表（GCS）该项检测是颅脑外伤评定中最常用的一种国际公认的昏迷评定量表，是反应病人意识丧失的深度，也可预测TBI的神经行为预后。Glasgow昏迷量表检查者的试验病人的反应评分睁眼自发自己睁眼4言语大声提问时患者睁眼3疼痛捏患者时睁眼2疼痛对任何刺痛无睁眼1运动反应口令能执行简单的命令6疼痛捏痛时患者推开检查者的手5疼痛捏痛时患者可撤出被捏的肢体部分4疼痛捏痛时躯体异常屈曲（去皮质状态）3疼痛捏痛时躯体呈伸展僵硬（去大脑强直2疼痛捏痛时患者全无反应1言语反应言语能正确会话，并回答医生她或他在哪里，年、月5言语言语混乱或定向力障碍4言语说话能被理解，但无意义3言语能发声音，但难以理解2言语不发声1颅脑外伤分四型：轻型：总分13-15分；重型：总分6-8分；中型：总分9-12分；特重型：总分3-5分；盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘量表外伤后记忆遗忘症时间越短越好，超过11周独立生活很因难。Galveston定向力及记忆遗忘检查（galvestonorientationandamnesiatest,GOAT）是一种客观的、可靠的预测外伤后记忆遗忘的方法，一般检查外伤后至恢复记忆功能那段时间的情况。Galveston定向力及记忆遗忘检查姓名检查日期：性别男女星期：一二三四五六日年龄时间：上午下午出生日期损伤日期：诊断错误分1、你叫什么名字（2分）你的出生日期（4分）你住在哪里（4分）2、你现在在哪里（城市名）（5分）医院（5分）（不需要陈述医院名称）3、你哪一天住进这家医院（5分）你是怎么来到这家医院（5分）4、受伤后你能记住第一件事是什么（5分）你能详细描述伤后记住第一件事吗（5分）5、你能描述事故发生前的最后一件事吗（5分）你能详细描述事故发生前最后一件事（如日期、伴随情况）（5分）6、现在几点（最高分5分，与当时时间相差半个小时扣1分，依次类推，直至5分扣完为止）7、今天是星期几（与正确差1天扣1分，依次类推，直至5分扣完为止）8、今天是几号（与正确日期差1天扣1分，直至5分扣完为止）9、现在是几月份（相差1月扣5分，最多扣15分）10、今年是哪一年（相差一年扣10分，最多扣30分）总错误分：总分=100-错误总分功能及预后评测的评估量表最常见的评估量表是Glasgow预后量表（glasgowoutcomescale,GOS）和残疾分级量表（disabiliytratingscale,DRS)。Glasgow预后量表它是对颅脑外伤病人恢复及其结局进行评定，根据病人能否恢复工作、学习、生活能否自理、残疾严重程度分为5个等级：死亡、植物状态、重度残疾、中度残疾、恢复良好。Glasgow预后量表得分等级标准1死亡脑损伤直接和间接原因致死2持续植物状态病人保持长期无反应及无言语，病人可以有睁眼及周期性睡眠---清醒，但大脑皮质无任何功能3重度残疾由于精神或身体（通常两者兼有）残疾，日常生活不能自理，神志清，个别病人有重度精神残疾合并少量或没有躯体残疾4中度残疾可乘坐公共交通工具旅行和在专门环境中学习和工作，因此能独立日常生活。残疾包括不同程度语言障碍、偏瘫或共济失调，智力和记忆力缺陷及性格改变，独立性超出病人在家里保持自我照顾能力范围5恢复良好虽然可能有较少的神经和病理缺陷，但能恢复正常生活。残疾分级量表DRS包括一个逆向GCS，附加基本功能技巧、就业能力和总的依赖水平的检测。DRS主要用中度和重度残疾的颅脑外伤病人，目的是评定功能状态及随其时间的变化，DRS的最大优点是覆盖面广，从昏迷到社区活动，从睁眼、言语运动反应到心理、认知、社会活动。DRS量表共分8项，前3项为GCS的简化，反应残损，第4—6项反应残疾，第7、8项反应了残障。残疾分级量表（DRS）评分项目类别唤醒/意识反应性睁眼0=自发1=语言2=疼痛3=无反应言语反应0=有定向力（时间全问）1=混乱2=无意义3=难以理解4=不发声运动反应0=服从命令1=刺激局部疼痛2=刺激及疼痛肢体回缩3=疼痛引起屈曲4=疼痛引起外展5=对疼痛无反应承担下列活动的认知能力（注意：身体能力不需测定）进食0=完全知道如何做及何时做入厕1=部分知道如何做及何时做修饰2=极少知道如何做及何时做3=有完成这些活动的认知能力依靠其它因素（注意身体需要的帮助）功能水平0完全独立1在特定环境中独立2轻度依赖3中度依赖4明显依赖5完全依赖心理社会适应就业能力0=没有限制1=造择工作，有竞争2=保护工作，无竞争3=不能就业总分残疾的分类：0分：无残疾；13分：轻度残疾；46分：中度残疾；711分：重度残疾；1216分：严重残疾；1721分：非常严重残疾；2224分：植物状态；2529分：严重植物状态；30分：死亡。神经行为恢复阶段的评估认知功能水平由RanchoLosAmigos医疗中心建立，它描述TBI神经行为恢复顺序及在每一个阶段提出认知康复的原理。RanchoLosAmigos认知功能水平水平名称描述Ⅰ无反应处于深睡眠，对任何刺激完全无任何反应Ⅱ一般反应处于安静休息状态，对伤害性刺激的反应是粗大运动Ⅲ局部反应可以随命令做自发的有目的的运动，但不持久Ⅳ错乱—烦燥行为错乱、遗忘和注意力不集中，可以有攻击行为Ⅴ错乱—不适当行为不激动，但错乱和遗忘Ⅵ错乱—适当行为缺乏主动性解决问题，需要组织和监督Ⅶ自主—适当行为在家庭及社区，遵循着日常生活常规，技巧需监督Ⅷ有目的适当行为在家庭及社区技巧完全独立，可有认知功能缺陷。严重颅脑外伤预后预测较差较好GCS评分77CT扫描颅内出血正常大量大脑半球两侧水肿年龄年老年轻瞳孔对光反射瞳孔放大瞳孔无放大Doll氏眼征受损完整冰水试验眼不偏离眼偏向刺激侧对刺激的运动反应去大脑强直局部反应体感诱发电位缺失正常损伤后健忘症持续时间2wk2wk认知功能的评价Rivermead知觉评价表：是著名的知觉功能评价方法，研究表明该方法对脑卒中及脑损伤患者认知功能的评价是有效的、可靠的。它包括16项内容：Rivermead知觉评价表图画匹配文章遗漏三维空间复制物体匹配图形-背景辨识立体复制颜色匹配关联图画字母消去大小辨识体像自我识别系列辨识右-左形状复制动物两侧辨识右-左单词复制失认症的评定视空间知觉障碍的检测空间知觉主要由视觉系统来实现，并主要通过右大脑半球处理有关信息，视空间障碍一般称为空间认识不能或视空间失认。所谓视空间关系，即物与物、人与物之间的方位布局与距离及其变化情况。视觉消去现象在任何一侧视野中给予刺激均可分别单独被感知，但如同时在两侧视野中各给予一刺激，则只有其中一个被知觉，另一个不能同时被感知，此称为视觉消去现象。检查方法：医生可用手指行简单的测量，也可用屏幕及各种光在双向侧视野同时给予短暂的视觉信号。单侧忽略症单侧忽略症是一种奇特的空间利用和空间认识障碍，它可影响身体空间、身体以外空间及想象空间。表现为身体活动全部向大脑损伤侧倾斜，如左侧忽略症的病人，不能回答或不能注意左侧的对话者，入门时常碰撞门框的左侧部分，忘记吃盘子左侧的食品，读报纸时漏读左半边的文字等。常用的评估方法：高声朗读测验高声朗读一段文字，可以发现空间阅读障碍，表现在阅读时另起一行困难，常常漏掉左半边的字母和音节，阅读复合字或数字时，随着字数增多可以观察到同样类型异常。Albert划杠测验该测验是由40条2.5cm长的短线在不同方向有规律的分布在一张16开白纸的左、中、右，让患者将线条全部划掉。删字测验（Diller测验）Diller测验是让患者删掉指定的字母和数字，这些字母和数字随机出现在一张纸的各行。绘画测验给患者一个图形让患者仿图绘画或说一种物品让患者画，应用较多的是画房子、自行车和雏菊，显示一侧明显漏画或歪斜失真，也可以画钟表、星星等。Gainotti测验：给患者一个复合画，该画沿着纸张从左到右排列，中间一个房子，两侧各有两棵树，让患者仿图绘画，结果左半侧忽略症的患者不仅忽略整幅画的左半部分，而且也忽略每一幅画的左半边。平分直线测验该法可显示着一条线中段判断错误，常偏向大脑损伤侧，而且在线段延长时这种偏斜中心更明显。Sheckenberg测验：即在一张纸上有着不同长度的线段２０条，无规律排列，并且在纸上两半空间出现的方式不同。书写测验可以是听写也可以是抄写，忽略症患者显示明显的空间书写困难。疾病失认（Anosognosia）患者根本不承认自己有病，因而安然自得，对自己也不关心，病灶多为右侧顶叶，评定主要根据临床表现。Gerstmam综合征包括左右失定向、手指失认、失写、失算四种。病灶常在左侧顶叶后部和颞叶交界处。评定方法：左右失定向检查者叫出左侧或右侧身体某部分的名称，嘱患者按要求举起相应的部分，或由检查者指点患者的某一侧手，让患者回答这是他的左手还是右手，回答不正确者为阳性。失写让患者写下检查者口述的短句，不能写者为失写阳性。手指失认试验前让患者弄清各手指的名称，然后检查者分别呼出右侧或左侧的食指、小指等手指