危重患者的血糖控制与护理

危重患者血糖控制与护理主要内容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制标准危重患者血糖管理措施血糖的调节来源CO2+H2O+能量食物中的糖类消化、吸收肝糖元非糖物质分解转化氧化分解合成转变肝糖元、肌糖元脂肪、某些氨基酸等主要来源：主要去路：血糖(80~120mg/dL)正常去路食物中的糖类氧化分解血糖的平衡血糖水平的调节–升血糖激素：胰高血糖素肾上腺皮质激素肾上腺髓质激素生长激素甲状腺素性激素ＨＣＧ–降血糖激素：胰岛素(体内唯一降低血糖的激素)主要内容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制标准危重患者血糖管理措施血糖的调节危重患者高血糖常见于三类人群合并DM的危重患者应激性高血糖患者，常见于危重患者早期-外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸手术等-休克状态，尤其败血症引起的休克等-急性心肌梗死、急性中风或颅脑损伤等胃肠外营养患者-因手术需胃肠外营养患者危重病人高血糖危重病人高血糖•有糖尿病病史的患者出现高血糖状态世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.1～7.0mmol/L和餐后为8.1～11.1mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。•无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖二者可通过糖化血红蛋白鉴别非糖尿病导致高血糖比糖尿病预后更差应激性高血糖患者体质疾病因素治疗因素•胰腺储备•胰岛素抵抗•外源性糖皮质激素•升压药•全胃肠外营养•肠道营养•儿茶酚胺类•下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用•炎性细胞因子•脂毒性多重因素导致应激性高血糖细胞因子的大量释放抗调节激素外周组织胰岛素抵抗应激性高血糖的发生机制应激性高血糖的发生机制应激性高血糖的临床特征严重创伤、感染等危重病人突出表现：病理性高血糖、糖耐量下降分解代谢增加：负氮平衡创口愈合不良及感染率升高严重影响机体内环境稳定危重患者低血糖低血糖：静脉血浆葡萄糖浓度＜2.8mmol/L，严重低血糖为血糖＜2.2mmol/L。危重患者低血糖原因•自身胃肠功能失调•肝肾功能低下•治疗过程中禁食•胰岛素应用不当•病情极为危重临床表现的严重程度•低血糖浓度2.2mmol/L可导致神经系统不可逆损害•低血糖的发生速度和持续时间•机体对低血糖的反应性•年龄•无知觉性低血糖：老年人，慢性低血糖病人危重患者低血糖的危害•危重患者低血糖常较隐匿，更加难以辨别，容易掩盖病情•研究报道：血糖＜3.3mmol/L是住院病死率的独立危险因素危重患者需要护士更加严密观察病情和监测血糖主要内容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制标准危重患者血糖管理措施血糖的调节血糖控制史上的里程碑200120082009胰岛素强化血糖控制SuevivingsepsiscampaignNICESugar研究2013ADA糖尿病指南NICESUGAR研究：Twotargetrangesgroups–强化胰岛素治疗组theintensive(i.e.,tight)control•目标血糖水平81~108mg/dL(4.5~6.0mmol/L)–传统治疗组theconventionalcontrol•目标血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下90天存活率Theprobabilityofsurvival,whichat90dayswasgreaterintheconventional-controlgroupthanintheintensive-controlgroup(hazardratio,1.11;95%confidenceinterval,1.01to1.23;P=0.03).90天存活率强化胰岛素组高于传统治疗组血糖控制水平•对指南的接受应该是辨证的•血糖控制可以总结为过去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”，现在是“八九不离十（mmol/L）•低血糖危害更大，避免低血糖的发生血糖变异性•血糖波动也称血糖变异性，指的是血糖水平在峰值和谷值之间变化震荡的一种非稳定状态去除所有幅度未超过一定阈值（＞１倍的血糖标准差）的血糖波动后，根据第一个有效波动方向计算血糖波动幅度而得到的平均值血糖波动的影响因素影响因素包括：•胰岛素的分泌反应性、敏感性•糖负荷•吸收率•应激和•情绪波动血糖波动的影响•大血管、微血管的病变•动脉硬化加速发展•血小板出现活化，凝血机制异常•激活氧化应激反应，促使内皮细胞凋亡•血管舒张功能障碍，血管内皮的损害及血管炎性反应•循环中炎症因子水平升高(肿瘤坏死因子白细胞介素和Ｃ－反应蛋白)血糖波动的评估血糖变动的标准差（ＧｌｕＳＤ）血糖变异系数（ＧｌｕＣＶ）血糖不稳定指数（ＧＬＩ）中国人血糖波动参数的正常参考值•２０１１年有一项在全国范围内做的关于血糖变异度的正常范围的研究推荐ＧｌｕＳＤ＜１．４ｍｍｏｌ／ＬＭＡＧＥ＜３．９ｍｍｏｌ／Ｌ•徐坡，闻应时.血糖波动对危重颅脑疾病患者预后影响的研究进展.中国急救医学２０１３•徐坡，闻应时.血糖波动对危重颅脑疾病患者预后影响的研究进展.中国急救医学２０１３血糖的波动性与ICU住院时间的相关性•在排除肠内营养及激素用量影响的前提下，血糖波动性较小(血糖标准差血糖平值)的危重症患者病死率明显降低(4。0％vs13．0％，P0．05)，存活患者的ICU住院时间亦明显缩[(5．9±2．0)dvs(15．2±7．7)d，P0．05]•与血糖波动性相比，不同的绝对血糖值对危重症患者病死率(6．2％vs7．3％，P0．05)及Icu住院[(9．3±3．0)dvs(11．3±5．9)d，PO．05]的影响差异均无统计学意义。本研究提示，相对于绝对血糖值，血糖的波动性与危重症患者及其ICu住院时间的相关性更强ICU及住院病死率•国外学者Egi对7049例危重症患者的168337个血糖值进行多中心回顾性观察研究，用血糖标准差(standa耐deviationofb100dglucose，SDBG)监测血糖波动，结果发现，SDBG与ICU及住院病死率呈正相关，认为SDBG是ICU及住院病死率的一个明显、独立的预测因子，且与平均血糖浓度相比，其相关性更强•EgiM，BeuomoR，stachowskiE，eta1．VariabilityofbloodducoseconcentItionandshort—temortalityincriticallyillpa—tients[J]．Anestllesiology，2006，105：244—252．主要内容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制标准危重患者血糖管理措施血糖的调节胰岛素治疗应在血糖浓度持续超过10mmol/L后开始ICU危重症患者应密切监测血糖浓度2013年ADA糖尿病指南危重患者的血糖管理措施•胰岛素治疗•正确监测血糖•解除应激原，预防和控制感染•营养支持•清醒患者心理干预初始胰岛素剂量——理想的胰岛素给药方案血糖检测频率监测与调整胰岛素剂量——血糖指导胰岛素调整方案胰岛素治疗方案ICU患者血糖控制共识•胰岛素是控制血糖的首选药物•胰岛素在改善预后方面发挥独有的益处•胰岛素除了降糖以外，还有抗炎作用•对免疫功能有直接益处ICU患者血糖控制共识•胰岛素是住院病人使用的5类最危险的药物之一错误使用胰岛素的结果往往是灾难性的•增加血糖监测是安全降糖的保证JCAHO=JointCommissiononAccreditationofHospitalsOrganization.•胰岛素的保存：开瓶后的胰岛素置于2～8ºC冰箱内可保存1个月•胰岛素使用前认真核对胰岛素型号、性状和有效期，确保剂量准确•配置药液用0.9％生理盐水50ml＋胰岛素50u，配制成1u/ml的浓度，每24小时更换一次胰岛素配制液•使用胰岛素必须严格遵医嘱，按时监测血糖，有病情变化时立刻汇报医生正确使用胰岛素静脉注射胰岛素剂量与速率患者对胰岛素的灵敏度胰岛素抵抗状况患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L时，不改变速度血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高时，应当提高胰岛素的输注速度（0.5～4u/h）血糖下降速度大于6.5mmol/L时，重新调整胰岛素泵入速度，用量是先前的一半达到目标血糖范围的低限时，以0.5～1u/h维持若此过程中有含葡萄糖液体运用，可按3～6g增加1u胰岛素来控制胰岛素治疗中的护理要点①实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。专家认为：血糖宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允许的，但绝不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下②重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d。③营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。胰岛素治疗中的护理要点④当感染引起患者体温升高时,血糖应更快地降至目标值,要增加血糖监测的次数,采用连续血糖监测更好。⑤当饮食中断或减少时,胰岛素用量也要成比例地减少,不论是静脉输注、管饲还是口服补充葡萄糖,都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用量。⑥当给予大剂量皮质激素(超过90mg/氢化考的松或等量其他药物)时,胰岛素用量应增加。胰岛素治疗中的护理要点正确监测血糖危重患者血糖监测方法•动脉血糖•静脉血糖•指端末梢血糖•皮下组织间液葡萄糖ICU血糖监测•多次频繁的末稍血糖监测值•动态血糖监测系统（ＣＧＭＳ）Werecommendthatlowglucoselevelsobtainedwithpoint-of-caretestingofcapillarybloodbeinterpretedwithcaution,assuchmeasurementsmayoverestimatearterialbloodorplasmaglucosevalues(Grade1B)•由手指血糖测得的低血糖水平应持谨慎态度，因为这种测量获得的数值可能高于动脉血或血清值(Grade1B)•2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock末稍血糖监测•常见–手指温度–血量太少，用力挤血–血糖试纸保管不当–血糖仪和血糖试纸不配套–取血部位残留酒精•特殊–血糖仪或监测窗不清洁–电池不足–环境温度、湿度影响末稍血糖监测结果的因素正确使用血糖仪•科学应用检测器材：血糖仪测定血糖浓度范围最高只能达到33mmol/L，血糖值过高时应抽静脉血化验，以免诊断失误•采血部位准确：未输液的指端，左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳•消毒措施正确：酒精能扩张毛细血管，使血流加速，从而使局部血糖降低，使用75%酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再采血•采血方法合理：采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，一般进针深2-3mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，避免用力挤压和过分按摩，使组织液混入，采血不足可导致血糖值偏低，采血过多也会造成血糖值有偏差•正确保存：血糖仪和试纸干燥保存、定期校对，取试纸后应及时闭合瓶盖，试纸开启后有效期为3个月测试前*按摩采血部位*清洁采血部位（用肥皂和温水洗手）*切勿挤压采血测试中*一次性吸取足量血样*测试中不要移动试纸和血糖仪测试后*记录测试结果*试纸与针头丢弃至f封闭容器*测试用品存放在干燥清洁处插入试纸血滴轻触试纸顶端正确测血糖的要点何时需要校正血糖仪？–第一次使用新购的血糖仪–每次启用新的试纸条–血糖仪更换电池后–SMBG结果与HbA1c或临床情况不符时–怀疑血糖仪不准确时血糖监测–每12小时然后每24小时检查血钾浓度–如果血糖3.3或在稳定情况下改变5.5