小儿腹泻脱水的液体疗法及案例分析。林景晖

小儿脱水的液体疗法桐乡市第一人民医院林景晖案例讨论•患儿1岁半，腹泻2天伴呕吐入院。患儿昨日起开始腹泻,排水样、蛋花汤样大便，10余次/日，伴呕吐。昨天至今进食极少,6小时前起无尿。查体：T38℃,心率130次/分，呼吸30次/分，BP60/30mmHg。体重10kg，精神萎靡，哭无泪，前囟明显凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性极差，肠鸣音弱，四肢冷。辅助检查：血钠120mmol/L，血钾2.9mmol/L，血气：HCO3-8mmol/L。•诊断？治疗（液体疗法）？诊断•急性腹泻病•重度低渗性脱水伴休克•代谢性酸中毒•低钾血症•如何评估脱水程度；•怎样判断脱水性质；•酸中毒分度•液体疗法的基本原则•第一天静脉补液方案。•液体疗法的常用液体及配液方法•几种特殊情况的补液注意事项•低钾、低钙、低镁的处理脱水程度轻度mild中度moderate重度severe失水量30~50ml/kg50~100ml/kg100~120ml/kg（占体重％）(3~5%)(5~10%)（10%以上）精神状态稍差或不安萎靡或烦躁极度萎靡，表情淡漠，昏睡昏迷皮肤稍干燥，苍白、干燥、弹性差，发灰、有花纹，弹性弹性稍差捏起展开慢性极差，干燥捏起皮肤不易展开口腔粘膜稍干燥干燥极干燥眼窝稍凹陷泪正常明显凹陷，泪少深陷,哭无泪,露睛前囟稍凹陷明显凹陷深陷尿量稍减明显减少尿极少或无尿(婴幼儿少尿200ml/d;无尿30-50ml/d)周围循环无末梢循环稍差血容量明显下降，障碍四肢稍凉出现休克表现：皮肤花纹、脉细数、血压下降、尿闭四肢厥冷•───────────────────────────────────────────返回脱水程度临床判定指标婴幼儿脱水判定标准：•精神状态•皮肤粘膜干燥程度；皮肤弹性；•前囟眼窝凹陷程度；•眼泪；•末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量。脱水性质───────────────────────────────等渗脱水低渗脱水高渗脱水───────────────────────────────血钠浓度130~150130150（mmol/L)钠水丢失：成比例失钠失水失水失钠体液丢失细胞外液丢失细胞外液明显细胞内液明显特点为主（图）减少（图）减少（图）脱水征一般严重较轻（失水量相同）周围循环重者出现易出现，且不易出现障碍症状严重严重者亦出现神经精神少见嗜睡、昏迷烦躁、谵妄、高热症状抽风抽风、昏迷、脑出血口渴感一般不明显烦渴多饮常见病呕吐、腹泻营养不良伴腹泻病程短的腹泻伴高热发生率40～80％20～50％10％（返回）───────────────────────────────低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水原因和诱因皮肤：颜色苍白苍白潮红温度冷冷高弹性极差稍差尚可粘膜湿湿干口渴不明显明显显著神经症状嗜睡精神萎靡烦躁易激惹末梢循环障碍明显不明显不明显小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点酸中毒分度根据CO2-CP或血浆HCO3-分为3度：正常PH:7.35-7.45HCO3-mmol/LCO2CPvol％正常22～2740～60轻度13～1830～40中度9～1320～30重度﹤9﹤209代谢性酸中毒MetabolicAcidosis临床表现：ClinicalManifestation•轻度酸中毒：症状不明显。仅呼吸稍快。•中重度酸中毒：呼吸深大、精神萎靡、烦躁、嗜睡、口唇樱红色、恶心呕吐等；须注意：新生儿及小婴儿仅有拒奶、苍白、萎靡等不典型症状。液体疗法（FluidTherapy）•液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法，可通过口服和静脉注射的方法补充。口服补液适应症：相对禁忌症:•中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。•用于补充累积损失、继续损失•可用于预防腹泻引起的脱水。•中重度脱水或呕吐剧烈者•休克、心肾功能不全或其他严重并发症者•新生儿。静脉补液适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。•三观察:尿量(3～4小时增多)酸中毒(6～12小时纠正)皮肤弹性(12小时恢复)液体疗法时常用溶液（一）非电解质液（二）电解质液（三）混合溶液（四）口服补液盐溶液返回(一）溶液的渗透压osmoticpressure•渗透压：血浆渗透压280-320mmol/L,凡是与血浆渗透压相同的溶液为等渗溶液。大于320mmol/L为高渗溶液，小于280mmol/L为低渗溶液。•张力(tonicity)：正常血浆的张力为1张，凡溶液渗透压与血浆渗透压相同的为等张溶液（isotonicity），高于血浆渗透压者为高张(hypertonicity)，低于血浆渗透压者为低张(hypotonicity)。15（二）非电解质液1，5%GS2，10%GS体内代谢•GS——CO2+H2O+能量故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体“水”返回（三）电解质液：0.9%氯化钠(NS)：为等渗液（等张）；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；10％氯化纳为高张液（11张）（10％氯化纳的浓度是NS的11倍）。3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；5%碳酸氢钠（SB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒(5%SB3.6张,1.4%SB溶液为等张)；5%SB的浓度是1.4%SB的3.6倍）。10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症（10％氯化钾8.9张）17（四）混合溶液•把各种等张液按不同比例配制成混合液，可避免各自缺点，适合不同的液体疗法需要。•等张液以任何比例混合后仍然是等张液常用混合液组成成分─────────────────────────────种类5~10%GSN.S1.4%SB或最终张力适应症1.87%乳酸钠（张）─────────────────────────────—2:1液211扩容用4:3:2液3422/3低渗性脱水3:2:1液3211/2等渗性脱水6:2:1液6211/3高渗性脱水9:2:1液9211/4或生理需要12:2:1液12211/5同上1:1液111/2等渗性脱水1:2液211/3高渗性脱水1:4液411/5生理需要───────────────────────────返回液体疗法的基本原则1，正确分析脱水程度和水、电解质和酸碱平衡紊乱的性质。（通过病史、体检、实验室检查等。）2，充分估计机体的调节功能。心、肾、肺等3，制定简便、有效的补液方案：“三定两步法”“三定”：（定量：解决补多少的问题；定性：解决补什么的问题；定速：解决怎么补的问题。）“两步”：（1、先补累积损失量，包括扩容液；2、后补继续损失量和生理需要量）4，补液一般原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾、酌情补钙镁、宁少勿多、宁酸勿碱。5，密切观察补液效果及反应，及时调整，修正偏差返回第一个24小时补液方案（表）───────────────────────────────────累积损失继续损失生理需要（8～12h）（12～16h)────────────────────────────────────定轻度脱水50ml/kg中度脱水50-100ml/kg(10-40)30ml/kg/d.60-80ml/kg/d.量重度脱水100-120ml/kg（扩容20ml/kg）────────────────────────────────────定低渗脱水1张，2/3张等渗脱水1/2张1/2--1/3张1/3--1/5张性高渗脱水1/3--1/5张───────────────────────────────────定扩容：剩余累积：速0.5-1h8-12h(8-10ml/kg/h)12-16h(5ml/kg/h)度────────────────────────────────────注：总液量控制：轻度脱水90-120ml/kg，中度脱水120-150ml/kg，重度脱水150-180ml/kg第二天以后的补液原则•包括：1，继续损失：30ml/Kg.d;1/2张2，生理需要：60～80ml/Kg.d;1/3～1/5张在12～24小时内均匀补入。•应尽量口服•注意补钾、钙、镁案例讨论•患儿1岁半，腹泻2天伴呕吐入院。患儿昨日起开始腹泻,排水样、蛋花汤样大便，10余次/日，伴呕吐。昨天至今进食极少,6小时前起无尿。查体：T38℃,心率130次/分，呼吸30次/分，BP60/30mmHg。体重10kg，精神萎靡，哭无泪，前囟明显凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性极差，肠鸣音弱，四肢冷。辅助检查：血钠120mmol/L，血钾2.9mmol/L，血气：HCO3-8mmol/L。•诊断？治疗（液体疗法）？诊断•急性腹泻病•重度低渗性脱水伴休克•代谢性酸中毒•低钾血症补液方案1、扩容：2：1等张含钠液20ml/kg0.5-1小时推注。配制如下：(1)，计算出每份的量：200ml/(2+1)=66.66ml/份(2)，按比例计算出各种成分的量：NS2×66.66=133.32ml;1.4SB1×66.66=66.66;(3)，临床常用5%SB、10%NaCl5%SB的浓度是1.4SB的3.6倍，10%NaCl的浓度是NS的11倍。换算即可。即10%NaCl133.32/11=12ml，5%SB66.66/3.6=18ml，5%GS=200-12-18=170ml.补液方案•2、补充累积损失量：•定量：重度脱水100-120ml/kg,即1000-1200ml，减去扩容200ml，还有800-1000ml。•定性：低渗性脱水用2/3张液，如4：3：2液，取900ml。•定速度：在8-12小时内静滴。4：3：2液900ml配制配制如下：(1)，计算出每份的量：900ml/(4+3+2)=100ml/份(2)，按比例计算出各种成分的量：NS4×100=400ml;1.4SB2×100=200ml;(3)，临床常用5%SB、10%NaCl5%SB的浓度是1.4SB的3.6倍，10%NaCl的浓度是NS的11倍。换算即可。即10%NaCl400/11=35ml，5%SB200/3.6=55ml，5%GS=900-35-55=810ml.3、补充继续损失量和生理需要量•继续损失量：•定量：(10-40)30ml/kg/d.即100-400ml。•定性：1/2--1/3张。取3：2：1液250ml。•定速度：和生理需要量在12-16小时内静滴•生理需要量：•定量：60-80ml/kg/d.即600-800ml。因总量控制为重度脱水150-180ml/kg,，即1500-1800ml。已用累积+继续损失量900+250=1150ml，故生理需要量取600ml，总量为1750ml。•定性：1/3-1/5张，取4：1液600ml。3：2：1液250ml配制配制如下：(1)，计算出每份的量：250ml/(3+2+1)=41.66ml/份(2)，按比例计算出各种成分的量：NS2×41.66=83.3ml;1.4SB1×41.6=41.6ml;(3)，临床常用5%SB、10%NaCl5%SB的浓度是1.4SB的3.6倍，10%NaCl的浓度是NS的11倍。换算即可。即10%NaCl83.3/11=7.5ml，5%SB41.6/3.6=11.5ml，5%GS=250-7.5-11.5=230ml.4：1液600ml配制配制如下：(1)，计算出每份的量：600ml/(4+1)=120ml/份(2)，按比例计算出各种成分的量：NS1×120=120ml;(3)，临床常用10%NaCl10%NaCl的浓度是NS的11倍。换算即可。即10%NaCl120/11=11ml，5%GS=600-11=590ml.肺炎病儿补液要点1，轻症能进食者不需另行补液2,重症不能进食者给60-80ml/kg.d,用1/4-1/5张溶液，不宜过快。3，合并有酸中毒者在保障給氧及肺通气基础上补碱性液体（5%SB）.4，合并腹泻者按腹泻脱水的原则补液，但要减去1/3-1/4的液体量