急性出血

第三章急性出血一、基本知识•急性出血是急诊内科常见的病证，属于中医“血证”范畴。•凡血液不循常道，上溢于口鼻诸窍之鼻衄、齿衄、呕血、咯血，下出于二阴之便血、尿血以及溢于肌肤之肌衄等皆属血证范围。急性出血发病急促，病势险恶，若不及时处理可危及生命。•本章主要讨论咯血、呕血、便血。常见急性出血病因出血急症外伤出血出血性疾病头颈部外伤胸部外伤腹部外伤四肢外伤神经系统呼吸系统消化系统泌尿系统其他咯血的定义•咯血是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称咯血。•一次咯血大于50ml或24小时咯血大于500ml称大咯血。常见病因是肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌等。大咯血90%以上来源于支气管动脉。咯血应与呕血鉴别。大咯血的主要死因是窒息，其次是失血性休克。上消化道出血定义：是指屈式韧带以上的消化道出血出血部位和病因食管胃十二指肠胰腺胆道吻合术胃空肠空肠消化性溃疡食管胃底静脉曲张急性胃粘膜损害肿瘤Mallory-Weiss综合征憩室Dieulafory病胆道疾病1、血液病。2、血管性疾病。3、尿毒症。1、肝硬化。2、布-加氏综合征。3、门静脉血栓形成。1、食管疾患：食管炎、食管癌食管损伤等。2、胃、十二指肠疾病：消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃血管异常及其他疾病或肿瘤等。门静脉高压全身性疾病上消化道疾病1、胆道出血。2、胰腺疾病。3、主动脉瘤破裂入食管。4、纵膈肿瘤或脓肿破入食管。消化道临近器官或组织疾病急性静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血下消化道出血定义：是指屈式韧带以下的消化道出血出血部位和病因空肠回肠盲肠结肠直肠炎性病变肿瘤性疾病血管疾病肠道憩室全身性疾病便血病因一、下消化道疾病1、小肠疾病2、结肠疾病3、直肠肛管疾病4、肠道血管畸形二、上消化道疾病1、食管疾病2、胃及十二指肠疾病、3、肝、胆道疾病4、胰腺疾病急性消化道大出血客观指标：1.在单位时间内失血量超过1000毫升或循环血量丢失20%以上2.常伴有急性周围循环衰竭（休克状态）3.临床表现不同形式的呕血、黑便（血便）出血严重程度的估计粪便潜血出现（阳性）：消化道出血5~l0ml黑便：出血在50~100ml呕血：胃内储积血量在250~300ml出血量400ml不引起全身周围循环衰竭出血量400ml--500ml引起全身症状1000ml引起周围循环衰竭二、病因•出血患者，多在内伤积损的基础上，因外感六淫、内伤七情或劳倦耗伤正气等而导致。•咯血多存在于肺脏内伤，如肺痨、肺痈、肺癌等。呕血多存在胃和肝胆的内伤，如胃脘痛、胃癌、鼓胀等。便血多存在肠道的内伤，如肠癌、休息痢等。•全身性疾病也易发生出血，如白血病等。病因病机•1、外邪侵袭外邪侵袭，邪气壅肺，肺失宣降，上逆为咳，损伤肺络，可致咯血。若邪气由肺而累积于胃肠，损伤血络，则可出现呕血、便血。此外，疫疠之邪也可导致出血，如痢疾、疟疾等。•2、内伤七情情志不遂或暴怒气逆，气郁化火，木火刑金，可致咯血；横逆胃腑，可致呕血；下迫大肠，则致便血。•3、劳倦内伤劳倦过度，损伤正气，或大病久病之后失于调养，正气耗伤，以致气虚则血无所主，溢于脉外而致咯血、呕血、便血。•4、饮食不节嗜食辛辣炙煿，饮酒过度，胃肠积热，迫血妄行，可致呕血、便血；胃热上蒸于肺，扰动血脉，可致咯血。•5、药物损伤因慢性疾病，长期服用抗凝药物和抗血小板聚集药物，可导致急性出血。•6、其他诱因：各种外伤、术后应激等也可诱发呕血和便血，轻者表现胃液和大便潜血阳性，重者可见便血和血性胃液。病机•急性出血患者，无明确的劳倦过度诱因，初起皆以实证为主，此时表现为出血势猛，神志清楚，无肢冷、语低气微、面色苍白等表现。•虚可致实，实可化虚。•出血进展，气随血脱，则以虚证为主，此时患者生命体征已不平稳，出现肢冷、面色苍白、语低气微等表现。三、诊查思路•1、望诊：神、呼吸、面色、出血颜色•2、闻诊：气味•3、切诊：四肢、腹部、脉•4、问诊：病史、出血时间、量、诊疗过程等•5、病情危重程度判断：失神，面色苍白，出血不止，肢端湿冷，脉细数或浮大，尿少或无尿者，病情危重。四、疾病诊断•咯血，血由肺内或气管而来，经气道咳嗽而出，常伴见胸闷、喉痒、咳嗽等症状。•呕血，血由胃来，随呕吐而出，血出有声，常伴见脘腹不适、恶心、呕吐等症状。•便血，指血从肛门排出，大便带血，或全为血便，颜色呈鲜红、暗红或柏油样。五、急救处理•急性出血病情危急，易气随血脱，血从口鼻而出者易将血误吸入气道造成窒息，均会迅速危及生命，一旦发现急性出血立即救治。减少搬动，保持适当体位，避免情绪紧张。应以维持生命体征平稳为先，为止血治疗争取时间。（一）基本处理•1、摆放体位血从肺咳出者取头低脚高位并将头偏向一侧，呕血者取侧卧位，出血部位不明可取平卧位。尽量减少患者与医疗无关的体位变动。•2、开放气道血从口鼻而溢出者，可将头偏向一侧，谨防血液误吸入气道造成窒息。•3、监测患者神志、脉搏变化、尿量、出血情况.•4、迅速开放经脉通道，补充晶体液与胶体液，出现脱证予益气固脱类中药制剂，在保证重要脏器灌注压的基础上，血压维持在适当水平。同时完善血常规检查及血型检查，必要时输血治疗。（二）综合救治•1、针刺治疗呕血可选人迎穴，咯血可选孔最穴，便血可选足三里、地机穴。•2、口服云南白药保险子，根据出血情况灵活调整用量和用药时间。•3、呕血、便血初起，出血势急，可用冰水调服三七粉、白及粉、大黄粉。•4、咯血初起，予鲜藕节、生白芍煎水冷服。•5、凡出血过多，出现气虚欲脱，汗出肢冷，脉细微，用人参、生甘草煎水频服。或静滴生脉注射液、参附注射液益气固脱。咯血处理原则•1.保持呼吸道通畅，防止窒息，宜取半卧位安静休息，精神不宜紧张，指导患者轻轻咳痰，咳嗽，将血咳出。大咯血如发生于长期卧床、全身衰弱、肺功能减退者，可因精神紧张、喉头痉挛或无力咳出而窒息。咯血过程中如患者突然胸闷，挣扎坐起，继而气促，紫绀，牙关紧闭，神志不清或从口、鼻腔喷出少量血液后张口瞠目，面色改变并出现缺氧征，应立即取头低脚高位，轻拍患者背部，迅速用吸引器吸出血痰，必要时做气管插管或气管切开、高浓度吸氧及支气管镜下吸出积血等。硬质支气管镜能保持通畅。咯血处理原则•2.镇静：可肌肉注射地西泮10mg，或苯巴比妥钠0.1g，但年老体弱、肺功能不全者慎用。•3.吸氧。•4.止血：垂体后叶素5～10U加入25%～50%葡萄糖液40ml中，静脉缓慢注射，继以10U加入10%葡萄糖液500m1中，静脉滴注。禁用于有高血压、心脏疾病患者及孕妇。亦可选用其他止血药如安络血、氨基己酸、氨甲苯酸、肾上腺素、酚磺乙胺等。咯血处理原则•5.大咯血患者可输血，既可补充失血也有助于止血。•6.反复大咯血不能控制时，可用人工气腹治疗。•7.手术治疗：反复大咯血、经各种内科治疗无效者，在明确出血部位情况下，可考虑外科手术治疗。急性消化道出血严重程度的判断指标血压脉率HB周围循环状况mmHg次/分g/L轻度〈15%基本正常正常无变化兴奋紧张头晕中度20%下降10070-100口渴少尿压差重度30%8012070心悸冷汗四肢凉恍惚输血指征：血压90mmHg体位改变心率120次/分或加快10次/分消化道出血的治疗治疗原则：及早纠正失血防治继续出血病因治疗急救措施积极补充血容量止血措施内科（药物.内镜）手术介入治疗方法：消化道出血的治疗（一）一般急救措施卧床（体位）氧气禁食心电监护（P.BP.R）尿量、神志动态观察（呕血、黑便、血便）复查HB.RBC.BUN消化道出血的治疗（二）积极补充血容量1.立即配血（血型鉴定、交叉配合）2.尽快建立静脉通道（静脉切开、中心静脉置管）3.补液：先输平衡液或葡萄糖（宜快）后输血、血浆代用品（低右、林格、706代血浆）4.另开通道予止血治疗止血措施方法：药物治疗局部治疗内镜治疗介入治疗手术治疗止血措施1、药物治疗：a)H2受体拮抗和质子泵抑制剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等。b)口服止血药有:去甲肾上腺素、云南白药、凝血酶等。c)抗生素活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。止血措施1、内镜治疗：使用钛夹、激光、高频电灼、药物喷洒等。2、手术治疗：内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命，须不失时机行手术治疗。3、介入治疗：选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。六、分证论治•（一）咯血•1、肺热伤络•主症：咳嗽、痰中带血或咳吐纯血，咳血量多，血色鲜红，甚或从口涌出，咳而气逆，胸肋隐痛，头痛眩晕，口苦而干，目赤，或胸满胸痛，气急，口渴心烦，便秘溲赤，或伴发热。•舌脉：舌质红，苔薄黄，脉弦数。•治法：清肺泄热、凉血止血。•方药：黛蛤散合泻白散加减。•2、阴虚肺热•主症：咳嗽阵作，反复咳血，血色鲜红或淡红，或痰中带血，咳嗽痰少，或干咳无痰，常伴有口干咽燥，潮热盗汗，五心烦热，颧红，或兼耳鸣，腰膝酸软。•舌脉：舌红乏津，少苔或无苔，脉细数。•治法：滋阴清热、润肺止血•方药：百合固金汤加减。•加减：咳血重者，加白及、茜草、仙鹤草、侧柏叶或十灰散凉血止血；•反复咳血者，加阿胶、三七养血止血；•潮热，颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等以退虚热；•3、气不摄血•主症：痰中带血或咳吐纯血，或兼见衄血、便血，或咳或不咳，面色无华，身疲乏力，头晕目眩，耳鸣心悸，或肢冷畏寒。•舌脉：舌质淡，脉虚细或芤。•治法：益气摄血、健脾养血•方药：人参甘草汤加减（二）呕血、便血•1、胃热伤络•主症：胃脘胀满不舒，甚则作痛，恶心呕吐，呕血鲜红或紫暗，常夹有食物残渣，口苦或口臭，大便次数常增加，便血紫黑•舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。•治法：清胃泻火、凉血止血•方药：黄连解毒汤合止血散加减。•2、气虚血亏•主症：吐血绵绵不止，时轻时重，或下血紫暗，或色黑如漆，胃脘疼痛隐隐，神疲乏力，心悸气短，面色苍白无华。•舌脉：舌质淡，苔薄，脉细弱。•治法：健脾益气、补气摄血。•方药：归脾汤加减。并发症处理：失血性休克的诊断•诊断条件：１）发生休克的病因２）意识异常３）脉搏快超过100次／min４）四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性、皮肤发花、粘膜苍白紫绀，尿量小于17ml/h或无尿５）收缩压小于80mmHg６）脉压小于20mmHg７）原有高血压者收缩压较远有水平下降30％以上•凡符合1），以及2）3）4）中的两项，和5）6）7）中的一项者，即可诊断。失血量估计•休克指数（脉搏/收缩压）：正常为0.45。指数为1，失血量约1000ml;指数为2，失血约2000ml。•收缩压：10.7kPa（80mmHg）以下，失血约1500ml以上。•凡有以下情况之一，失血量约1500ml以上：①皮肤苍白、口渴；②颈外静脉塌陷；③快速输平衡液1000ml，血压仍不回升；④一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。失血性休克输液输血原则失血的后果：•1、低血容量；2、失血性贫血•治疗：•第一步：迅速补充血容量（组织灌注）•第二步：提高血液的携氧能力•第三步：纠正可能存在的止血或凝血障碍•晶体液还是胶体液？•三个难点红细胞还是全血？•库血还是新鲜血？首批晶体液扩容早期有效扩容是改善预后的关键；失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；动物实验证实先输晶体液好；经验证明首批扩容液应“先晶后胶”；晶体液用量至少为失血量的3～4倍；急性失血的输液输血疗法容量损失建议的液体和血液小于20%晶体液为主，不输血20%~50%晶体液或并用胶体液红细胞50%~100%晶体液、胶体液红细胞，可输部分全血大于100%除上述外，白蛋白、血小板、新鲜冰冻血浆酌情选用七、预后•急性出血一旦得到控制，患者生命体征稳定，往往需要转到专科治疗，最终预后取决于引起出血的原发疾病。如果急性大出血不能得到有效控制，即使积极的输血对症治疗，也可因失血继发弥漫性血管内凝血而死亡。