神经内科疾病的诊断思路和策略(济宁2015)

神经内科疾病的诊断思路和策略复旦大学附属华山医院上海市静安区中心医院神经内科2015.10.11济宁赵重波诊断信息的采集和分析决断症状体征病情发展影像学等辅助检查诊断在不能获取病理或分子信息的情况下，只能通过推理，寻找合理的解释神经内科疾病诊断模式图神经内科医生是“推理”型医生临床诊断实践是“小智慧”吗？向左走还是向右走？需要制定策略！•普适性和个体性•疾病的动态演变•认识的局限•观念的混乱•实践中的悖论误诊是临床医学实践中难以克服的问题！神经科疾病误诊原因•主观方面—临床决策能力•专科知识不精，临床思路不清•责任心不足•过度依赖辅助检查•主观臆断•客观方面•疾病的复杂性和不确定性•疾病的动态变化•医学知识的局限性疾病本身不是静态的误诊是绝对的，正确诊断是相对的！一切从临床症候入手临床症候症状体征ABCDE定位定性“一对多”是临床医学中的常态临床生物标记影像学电生理病理基因主诉有复视查体见左眼外展不能定位定性外直肌神经肌接头外展神经外展神经核重症肌无力外展神经炎颅底占位脑干炎症脑干肿瘤糖尿病单神经病……等等临床表现是诊断的“起点”高CK血症心脏病变肝脏病变肌肉病变脑电图“三相波”CJD其他代谢性脑病肝性脑病辅助检查只能是“辅助”胼胝体压部病变“同像异病”在神经内科疾病中很多见一个基因变异，其临床表现也变化多端LaminA/C肌病心肌病早老综合征LGMD1BEMD2CMD1A周围神经病：CMT2B1脂肪萎缩症……等临床的各种元素构成云山雾罩的“迷象”疾病的临床解构和还原疾病体征症状电生理影像生物标记病理疾病的诊断需从临床不同的层面综合加以还原证明用临床信息的碎片还原出疾病诊断概率的考量贯穿其中！诊断是多维度的临床表现影像学表现Biomark表现病理表现确定肌肉病变的四个维度临床生化电生理病理诊断必须循序渐进病史+体格检查临床定位诊断临床定性诊断体格检查验证定位假设或修正补充定性假设病史定位假设定性假设决定下一步应该采取的检查，验证或修正上述的假设！病史的意义和价值通过病史回答的问题患者是否有神经科疾病？如果有，病灶定位如何？病理生理过程和定性如何？主要鉴别诊断如何？定位诊断定性诊断定向诊断四肢无力是否有大小便功能障碍？是否有胸腹部束带感？上运动神经元病变可能下运动神经元病变可能是否是否有四肢感觉异常？周围神经病变前角？肌肉？肌接头？是否病情是否有波动？晨轻暮重？肌接头前角？肌肉？是否是否伴有明显肉跳和肌肉萎缩？前角肌肉是否再经体格检查的定位诊断重复验证！诊断的现实性和终极性•临床诊断（痉挛性截瘫、小脑共济失调等）•实验室诊断（NMO谱系、GQ1b抗体综合征等）•影像学诊断（PRES、边缘性脑炎等）•病理诊断（血管炎、炎性脱髓鞘等）•分子诊断在很多情况下，诊断是对疾病状态的一种合理解释，所谓确诊是相对的！神经科疾病的诊断步骤定向定位定性定位诊断必须铭记的原则•局灶性病变•多发性病变•弥漫性病变•系统性病变症候ABCDE双下肢锥体束损害+双手肌无力系统性病变ALS局灶性性病变颈椎病简单的数学游戏症候一症候二太抽象么？那就具体一点！•左眼外展不能—左眼外直肌、肌肉接头、外展神经、外展神经核（左侧中枢桥脑）•左侧周围性面瘫—左侧面肌、肌肉接头、面神经、面神经核（左侧中枢桥脑）•右侧肢体轻瘫伴病理征阳性—右侧颈膨大以上锥体交叉以下锥体束、左侧锥体交叉以上锥体束红色部分可以完全重叠，提示为局灶性病变，可解释病人所有体征！定位诊断概念的发展症状、体征辅助检查综合定位诊断古典临床定位诊断亚临床定位诊断定位诊断应该用足病史和查体的信息病史四肢感觉异常伴针刺样疼痛，双下肢无力感觉神经小纤维轴索病变体格检查双上肢手套样感觉缺失，双下肢袜套样痛觉过敏，呈长度依赖性四肢近端肌力4级皮肤营养、出汗异常感觉神经小纤维轴索病变植物神经受累运动神经可能受累周围神经轴索病变，以感觉神经受累为主，也可能合并肌肉病变深感觉正常，髓鞘受损不明显全身肌痛肌肉可能有病变定位诊断应结合现代诊断技术临床定位诊断周围神经轴索病变，以感觉神经受累为主，也可能合并肌肉病变实验室辅助检查血清肌酶465U/L肌肉损害肌电图提示SNAP和CMAP波幅明显降低感觉运动神经轴索病变周围神经轴索病变+可能的肌肉损害如何加强定性的合理性？症状学入手定位诊断收缩圈全面整合辅助检查定性诊断鉴别诊断求证特异性检查文献例证收缩圈原则层层递进，抽丝剥茧从特征性的临床现象开始肌病遗传性肌病肌营养不良症肢带型肌营养不良症2型2B型神经科疾病病因的Midnights•M（metabolism）-营养、代谢•I（inflammation）-炎症•D（degeneration）-变性•N（neoplasm）-肿瘤•I（infection）-感染•G（gland）-内分泌•H（hereditary）-遗传•T（toxin/trauma）-中毒/外伤•S（stroke）-血管/系统收缩圈Midnights鉴别诊断的SOIL•S（symptom）--症候•O（orientation）--病变部位•I（image）--影像学等辅助检查•L（lab）--实验室检查影像不能替代临床分析如何“求证”://neuromuscular.wustl.edu/如何“求证”诊断的几个策略•斑马原则•返璞归真•奥卡姆剃刀原则•对号入座•旁敲侧击•文献例证•归谬反证法•时空异质性病例1--斑马原则•老年女性，61岁，退休•以“突发意识障碍8小时，溶栓治疗后意识转清3周”入院•起病急骤，病情迅速达到高峰，主要表现为意识障碍，是否有肢体活动障碍不明确，外院溶栓治疗对意识障碍似乎有效；意识转清后出现反应迟钝和嗜睡•既往有头痛病史，发病前无明显头痛、头晕、视物成双和呕吐•有高血压史，否认糖尿病史，否认毒物接触和前驱感染史入院查体•嗜睡，查体欠合作，时间地点定向差，人物定向可，认知功能差，双瞳等大等圆，3mm，对光灵敏，双眼垂直运动差，辐辏反射差，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中•四肢肌力检查欠合作，基本对称，肌张力无减退，腱反射对称，双侧病理征未引出•全身深浅感觉检查欠合作临床定位诊断病史意识障碍1.双侧大脑皮层弥漫性病变?2.双侧丘脑病变?3.上位脑干病变?体检嗜睡、反应迟钝1.双侧大脑皮层弥漫性病变?2.双侧丘脑病变?3.上位脑干病变?双眼垂直运动差，辐辏反射差中脑被盖病变无明显长束征不支持弥漫上位脑干病变非弥漫上位脑干病变和或双侧丘脑病变临床定性Midnights•M代谢营养性病变•I炎症病变•D变性病•N肿瘤•I感染•G内分泌•H遗传病•T中毒或外伤•S血管病S血管病老年人起病急骤戏剧化改善G内分泌诊断：后循环脑梗塞？代谢性脑病？右侧大脑后动脉先天缺如，由后交通所代偿双侧后丘脑穿通动脉由此合并为一根percheron动脉起病方式对诊断具有较好的提示即刻起病血管外伤小时/天炎症血管中毒天/周炎症中毒周/月慢性炎症恶性肿瘤月/年良性肿瘤变性病遗传病不要听到马蹄声就以为是斑马病例2—返璞归真•男性，56岁;•以“右眼睑下垂1年，加重1月”就诊;•无复视，无明显晨轻暮重;•PE:右眼睑完全下垂，右眼基本固定，双瞳等大等圆，3mm，对光存在，疲劳试验不明显;•胸腺CT示退化不全，AChR抗体（+）;•头颅MRI平扫报告未见明显异常;•吡啶斯的明60mgtid和强的松40mgqd治疗一月无任何疗效诊断必须重视定位解剖右眼睑下垂提上睑肌NMJ动眼神经分支脑干核团右眼球固定眼外肌NMJ3、6+4N脑干核团动眼和外展N支配范围+可能的滑车N范围从定位诊断开始，可以减少定性诊断的误区！病例3—奥卡姆剃刀原则•男性，45岁；•主诉：四肢肌肉颤动3月余；•全身型重症肌无力伴胸腺瘤切除后3年，病理示胸腺瘤B3，行放疗，后又出现纯红再障；•查体：双眼睑无下垂，双眼活动好，四肢肌力5，双下肢肌肉可见明显“颤动”病例4--对号入座•男性，55岁;•以“进行性意识障碍伴呼吸障碍数小时”入外院急诊;•起病急骤，病情进展迅速，发病前与朋友饮“虫草”白酒，饮酒量约1斤，其他5位朋友饮酒5斤；患者在外院先经补钠6.5g，后插管呼吸机辅助及对症治疗，数天后神智渐转清，但反应迟钝淡漠;•既往有长期饮用同类“虫草”白酒史;•体格检查：反应迟钝，淡漠，不愿意交流，手上有摸索动作，计算能力稍差，近事记忆减退。四肢肌力检查不合作，但均能活动，四肢腱反射对称++，病理征未引出。深浅感觉检查不合作营养障碍代谢障碍炎症性病变感染性病变中毒性病变血管性病变大量饮酒中毒补钠渗透压改变呼吸衰竭缺血缺氧中毒，与酒精有关，甲醇？血钠检测未见异常未有心肺复苏过程甲醇中毒感谢章悦博士自购试剂予以证实！病例5--旁敲侧击•女性，42岁;•进行性四肢麻木、针刺样疼痛伴行走不稳1年；•既往有口干和眼干数年；•神经科查体：双上肢深感觉减退，锁骨以下位置觉减退、音叉震动觉消失。假性手足徐动征（+）。两侧指鼻、跟膝胫欠稳准。Romberg（+），搀扶行走不稳，宽基步态，直线行走不能。假性手足徐动针极肌电图正常；运动神经传导速度和波幅正常范围。运动神经F波潜伏期正常范围。被检感觉神经非长度依赖的广泛的传导动作电位（SNAP）波幅明显降低或未引出；双侧胫神经H反射未引出。提示：多发性感觉神经元损害辅助检查•血常规、生化未见异常。•OGTT(-)。•HIV、RPR、TPPA（-）•自身免疫：抗SSA（+），Ro52（+）•维生素B12正常。•脑脊液常规、生化正常。•PET/CT：全身未见FDG代谢异常增高灶。小唾腺灶性区域较致密淋巴细胞浸润，结合临床符合干燥综合症HE200HE400干燥综合症继发感觉神经元病病例6—文献例证•女，48岁，“双眼视力进行性下降1年半”入院•近一年半无明显原因双眼视力逐渐减退，视近物时明显􀀁•近一年反应迟钝、计算力减退，无明显加重􀀁•无视物成双，无头痛、恶心、呕吐，病情无波动•神经科查体：OS:0.8，OD:0.6，左上肢轮替稍差，左下肢肌力V-，余NS（-）。􀀁本例病人由华山医院神经内科程忻博士提供家族史遗传性血管病TREX1基因检测结果当所遇病例无法在已知知识中进行分析时，提炼临床要点进行文献检索例证可能会轻松诊断！病例7—归谬反证法患者，男性，22岁；主诉：因“突发进行性四肢乏力3天”入院；既往史、个人史和家族史：无特殊；体格检查：双侧眼球运动好，闭目闭唇肌力欠佳。鼻唇沟对称，伸舌不偏。抬头肌力3级。四肢肌力近端肌力2+级，远端4级，腱反射迟钝，病理征未引出。面部及四肢浅感觉无明显异常，双下肢远端音叉振动觉减弱；辅助检查：血清肌酶正常，电解质正常急性四肢无力脊髓前角周围神经肌接头肌肉GBS中毒感染即使EMG-/CSF-GBS只要能证明候选诊断不靠谱，即使没有直接证据，也可以高度考虑现有诊断！病例8女性，55岁；主诉：头痛伴右侧肢体乏力及言语含糊3周；查体：神志清，两侧瞳孔等大，光反应可，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射（+），四肢张力不高，右侧肌力IV，两侧对称，右侧病理征阳性。2013-10-212013.10.22穿刺活检病理诊断:炎性脱髓鞘可能大HE40KP1血管周围淋巴细胞套，周边有大量的泡沫细胞，而且KP1（+），说明有吞噬细胞存在。术后•未使用任何特殊药物，患者逐渐好转。肌力逐渐恢复。2014-5•患者逐渐出现头痛、呕吐，反应迟钝2014.5第二次穿刺活检病理：弥漫大B细胞型淋巴瘤HE40CD79α（+）MIB-1“魅影”肿瘤颅内水肿病灶自发缓解！！淋巴瘤的“空间异质性”炎症细胞肿瘤细胞淋巴瘤的“时间异质性”Sentinellesions？CLIPPERS？淋巴瘤样肉芽肿？淋巴瘤前哨病变是指宿主对抗中枢神经系统原发性淋巴瘤的免疫反应，可以自发缓解或激素治疗后缓解。JournaloftheNeurologicalSciences344(2014)224–226从CLIPPERS到弥漫大B（1/12）淋巴瘤淋巴瘤样肉芽肿血管炎•血管壁多形性细胞浸润•粒细胞、嗜伊