急性肺栓塞的预防及护理

急性肺栓塞的预防及护理徐州市第一人民医院【概述】肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征得总称。急性肺栓塞：指发病时间较短，一般在14日以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者。若发病时间超过14天，在3个月以内者，为亚急性肺栓塞。【概述】其发病率仅次于冠心病及高血压,死亡率居第三位,仅次于肿瘤及心肌梗死【病理生理】【病因】血栓其他：由脂肪滴、空气、羊水、新生物细胞（如肿瘤的瘤栓）、寄生虫虫卵、吸毒等引起。极少数人因静脉输入的药物颗粒和留置导管头端堵塞肺动脉引起。【病因】极少数人是因为遗传造成血液的高凝状态而致血栓形成。如凝血因子突变、凝血酶原基因缺陷等。【病因】约有95%的肺栓塞来自下肢深静脉血栓。【病因】深静脉血栓形成的危险因素主要有：高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、恶性肿瘤、妊娠、分娩、部分心脏疾病，各种原因导致的血管内皮损伤等。【病理生理】肺动脉栓塞对循环功能的影响室间隔左移，左室充盈下降右心室后负荷增加卵圆孔右向左单向开放心内血液由右向左分流体循环低血压急性肺源性心脏病组织缺血缺氧【病理生理】肺动脉栓塞对肺循环血流动力学的影响栓子阻塞肺动脉机械、神经反射和体液因素肺血管阻力和肺动脉压增高肺动脉压力增高和栓塞处血流冲击血管反射性肺动脉收缩不存在原有心脏病时肺血管被阻塞范围后果20%～30%一定程度的肺动脉高压，30%～40%时MPAP可达30mmHg右心室平均压可升高;40%～50%时MPAP可达到40mmHg右心室充盈压增加，心脏指数下降;50%～70%持续的严重的肺动脉高压;85%出现所谓“断流”现象可至猝死【病理生理】肺动脉栓塞对肺及呼吸功能的影响反射性支气管痉挛通气功能障碍肺泡表面活性物质减少局部或弥漫性肺水肿和肺不张肺泡死腔增加通气量（V）与肺血流量（Q）的比例失调肺血分流进一步加重低氧血症肺梗死【临床症状】PE的严重程度取决于：栓子性质栓子大小栓子阻塞范围栓塞后释放的液体因子原心肺功能【临床症状】呼吸困难或气促，占84%，是PE的常见症状，其程度与栓塞面积有关。胸痛，占74%，大多数表现为胸膜炎性胸痛，少数为胸骨后心绞样疼痛。咯血，占30%，一般量较少，大咯血少见。【临床症状】咳嗽，占53%，多为干咳或伴有少量白痰，继发感染时可出现脓痰。晕厥，占13%可以是PE的首发症状。可伴有发热，多为低热，少数患者有38℃以上的发热。由继发肺部感染所致。【诊断】临床症状+体征辅助检查⑴血浆D-二聚体：对急性PE诊断敏感性高，特异性较低。对急性PE有较大的排除诊断价值。⑵动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增加。⑶胸部X线：缺乏特异性。【诊断】螺旋CT造影：能发现段以上肺动脉内的栓子，甚至能发现深静脉血栓，是PE的确诊手段之一，但对亚段PE诊断价值有限。【诊断】磁共振成像（MRI）：对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏感性均较高，有识别新旧血栓的能力，可为溶栓提供依据，且适用于对碘造影剂过敏者。【诊断】肺动脉造影：敏感性和特异性均较高，但为有创性检查，可发生严重并发症。超声心电图。心电图。尸检报告血栓【治疗】PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗。1.对症治疗：舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。【治疗】2.特异性治疗：溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞。⑴溶栓治疗：主要适用于大面积PE者，伴休克和（或）血流动力学不稳定者。溶栓治疗的最佳时间为14天内。溶栓的并发症为出血。【溶栓治疗】适应症：目前溶栓治疗主要用于2周内的新鲜血栓栓塞。指征是确诊肺栓塞,具体包括:大块肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者[1]。【溶栓治疗】禁忌症[2]绝对禁忌症:活动性内出血,近期的自发性颅内出血相对禁忌症:大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺(10d内),10d内出现过胃肠道出血,15d内发生过严重外伤、2个月内出现过缺血性中风、控制不好的重度；高血压(收缩压180mmHg,舒张压110mmHg)、近期心肺复苏、出血性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。【治疗】⑵抗凝治疗：防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。溶栓成功后介入照片【治疗】⑶手术治疗：可根据要求用介入的方法利用不同功能的导管将血栓粉碎。⑷预防再栓塞：减少或避免血栓形成，如纠正血液的高凝状态，避免血管内皮的损伤、减少血液的淤积等。【一般护理】1.休息与活动绝对卧床休息PE急性期溶栓治疗期2周内,肝素或低分子肝素抗凝治疗7~10d，以防止发生血栓脱落,引起危险保护皮肤完整性,并增加舒适度合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高20~30°,膝关节屈曲15°,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。【一般护理】2周后,若病情稳定,可协助患者下床在床边活动。2、早期正确给氧给予鼻导管或面罩吸氧,还应根据缺氧程度、血气分析结果,及时调整给氧的流量、时间和方式。必要时行机械通气。3、生命体征监测监测呼吸频率和节律;监测体温、血压、血氧饱和度;还应密切关注心电图变化（窦性心动过速最常见）【一般护理】4、镇静止痛肺栓塞患者多有胸痛表现,且疼痛常剧烈。护士应及时遵医嘱给予镇静止痛药物,如杜冷丁、吗啡等。但应注意药物副作用,尤其是呼吸抑制作用【一般护理】5、加强对肺栓塞症状和体征的观察肺栓塞的三联征为:呼吸困难、胸痛及咯血评估肢体肿胀时测量位置的掌握。一般采用皮尺测量双下肢的周径进行对比,大腿的测量位置在距髌骨上缘15cm处,小腿的测量位置在距髌骨下缘10cm处[3]。应每日测量,做好标记并记录。一侧大腿或小腿周径较对侧大于1cm即有意义。【溶栓治疗的护理】溶栓治疗前护理措施①提供安静舒适、利于抢救的病房。给予吸氧（3~6L∕min），严重缺氧患者，给予高流量吸氧（10L∕min），必要用机械通气。②心电监护，密切监测生命体征，氧饱和度，控制血压在正常水平。【溶栓治疗的护理】③评估：A.病史和近期用药情况以及近12小时有无血尿，大便潜血；B.判断患者有无溶栓禁忌证；C.12小时内是否有动、静脉穿刺点；D.评估血常规、凝血时间、血小板计数等。【溶栓治疗的护理】④通路准备：留置2条静脉通道：一条为溶栓专用通道，一条为备用抢救用药通道。备好抢救药品和各种抢救仪器。【溶栓治疗的护理】治疗中护理措施：①溶栓要需用输液泵泵入，保证药物匀速进入体内。②血压袖带应避开进行，避免测血压时影响溶栓药物匀速进入体内。③遵医嘱进行血药浓度的监测等。【溶栓治疗的护理】用药效果观察新鲜血栓被溶解,血管再通,并恢复肺供血是溶栓成功的一个重要标志。再灌注反应:患者表现头昏、耳鸣及头痛,此反应轻微用药后消失,无需特殊处理[4]【溶栓治疗的护理】溶栓并发症的观察和预防出血溶栓治疗最常见的并发症是出血,其发生率为5%~7%,致死性出血的发生率为1%,颅内出血发生率约为1.2%,约半数死亡[5]。观察再栓塞症状：肺栓塞三联征【溶栓治疗的护理】不要挖鼻孔，剔牙禁止使用硬毛牙刷。尽量减少皮下、皮内、肌肉及静脉穿刺，必要时行加压包扎。溶栓后4~6小时禁食辛辣、坚硬、多渣饮食，【抗凝治疗的护理】抗凝方案肝素/低分子肝素+口服抗凝剂,华法令使凝血酶原时间延长到正常的1.5~2.5倍,国际标准化比率至2.0~2.5之间,然后停用肝素治疗。口服抗凝药的疗程通常为6个月~1年,并发肺动脉高压和肺心病患者,疗程延长或终身治疗。【抗凝治疗的护理】监测APTT和INR主张每6小时测定1次,以后根据情况1~2d测定1次,平稳后改为每周1~2次用药指导加强华法令抗凝作用的药物：促进蛋白合成的激素、非类固醇类抗炎药、H2拮抗剂等的药物,抑制华法令抗凝作用的药物：利福平、巴比妥、口服避孕药等【抗凝治疗的护理】预防不良反应出血：应教会患者掌握自我护理方法以预防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用锋利剃须刀,也应注意观察相关出血倾向。皮肤坏死：见于大剂量使用华法令或C蛋白缺陷的患者,较少见,多发生于用药后1周【心理护理】给予患者必要的关心，消除患者住院期间紧张、焦虑、恐惧等情绪。取得患者的信任，积极配合治疗和护理。【预防】【预防】高危人群：高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、妊娠、分娩、高血压、高血脂、糖尿病患者。控制血压、血脂、血糖、体重；忌烟酒；降低血液的高凝状态，预防或减少血栓形成。【预防】对高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、妊娠、分娩的患者注意主动或被动运动，防止血液的淤积而致血栓的形成。患者不宜长时间保持一个体位，防止下蹲过久。【预防】饮食：保证每日饮水量：多饮水可降低血液粘稠度，增加血流速度。保持排便通畅：指导患者多食纤维素食，多食水果，多饮水，，排粪时切勿用力，如有便秘，可以服用通便药物或缓泄剂。【预防】用药及随访如服用华法林期间，避免食用萝卜、菠菜、咖啡等食物。定期复查，若有不适随时复诊。【参考文献】[1]、程显声.肺动脉血栓栓塞的治疗[J].中国实用内科杂志,2001,21(7):394-395.[2]、LiuY,HengCK,SahaN,etal.GenotypeassociationsoffactorⅦgenewithplasmafactocoagulantactivityandantigenlevelsinhealthyChinese[J].BloodoagulFibrinolysis,2002,1393):217-224.[3]、张小娟,邱晨,陶维华.大面积肺栓塞溶栓的护理[J].实用医学杂志,2005,21(21):2453.【参考文献】[4]、张萌云,修麓璐.85例肺血栓栓塞症的护理[J].临床肺科杂志,2005,10(3):407.[5]、翟振中,秦志强,王辰,等.肺血栓栓塞症的溶栓治疗[J].中华医学杂志,2003,83(10):894-896.