痤疮

皮肤科粉刺主任医师•定义•病因病机•临床表现•诊断•鉴别诊断•辨证论治•常用中成药•外治法•其他疗法•预防与调摄•临床病例解析定义粉刺是一种毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。因丘疹顶端如刺状，可挤出白色碎米样粉汁而得名。中医文献中又名“肺风粉刺”、“面疮”、“酒刺”等，俗称“青春痘”。《医宗金鉴·外科心法要诀》记载：“肺风粉刺，此证由肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍(shŭ)屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑”。本病相当于西医的寻常痤疮。病因病机均可导致粉刺的发生1、素体阳热偏盛，肺胃两经蕴热，循经上犯，熏蒸于面部、口鼻而发。2、过食辛辣肥甘厚味，胃肠生湿化热，湿热互结上蒸颜面而发。3、情志失调，肝气郁滞，或冲任不调，致使气滞血瘀，气郁化火，上犯颜面而发。4、湿热郁久，凝聚为痰，阻滞气血，致使湿热痰瘀互结，聚结于颜面、下颌等部位，发为囊肿、结节。中医：病因病机西医：西医学认为，青春期雄激素增多，使皮脂腺发育及皮脂分泌增加，毛囊、皮脂腺开口处角化异常，皮脂排出不畅，淤积在毛囊内形成脂栓；又因痤疮丙酸杆菌（PA）大量繁殖，分解皮脂，产生游离脂肪酸，刺激毛囊引起炎症；此外由于免疫异常，PA介导的细胞免疫也增强了痤疮的炎症反应。临床表现1发病部位----好发于颜面部，尤其是前额、双颊、颏(kē)部，其次为颈肩、胸背部。多对称分布。2皮损特点----皮损为毛囊性丘疹，有白色粉刺、黑色粉刺，可挤出白色或淡黄色脂栓；或为炎症性红色丘疹、小脓疱，严重者出现紫红色结节、囊肿、脓肿，甚至破溃，形成窦道和瘢痕。愈后留有色素沉着，萎缩性瘢痕。皮损处常伴皮脂溢出。临床表现3自觉症状----无自觉症状或轻度瘙痒，炎症性皮损伴疼痛。4病程及预后----病程长短不一，青春期后可逐渐痊愈。临床表现痤疮严重程度分级严重程度分级有助于正确地选择治疗方案，目前常用国际改良分级法：1轻度（Ⅰ级）：以粉刺为主，少量丘疹和脓疱，总病灶数少于30个；2中度（Ⅱ级）：有粉刺，中等数量的丘疹和脓疱，总病灶数在31-50个之间；3中度（Ⅲ级）大量丘疹和脓疱，偶见大的炎性皮损，分布广泛，总病灶数在51-100个之间，结节少于3个；4重度（Ⅳ级）结节性、囊肿性或聚合性痤疮，伴疼痛并形成囊肿，病灶数多于100个，结节或囊肿多于3个。（Ⅰ级）额部见多数黑头粉刺及白头粉刺临床表现（Ⅱ级）颊部见多数炎症性丘疹，呈圆锥形或丘状，多数顶端有小脓疱。夹杂点状瘢痕，毛孔扩大，有少量黑头粉刺。临床表现（Ⅲ级）额部见炎性丘疹结节，多数囊肿临床表现（Ⅳ级）面颊等处见多数囊肿与结节，继发化脓感染，破溃流脓形成窦道及瘢痕。临床表现诊断好发于青少年，皮疹主要发生于颜面和胸背部，皮疹以黑头、白头粉刺，炎症性丘疹、脓疱为主等特点，临床较易诊断。鉴别诊断酒糟鼻好发于中年人，皮疹分布以鼻准、鼻翼为主，两颊、前额、下颏亦可见。患者弥漫性红斑、丘疹、脓疱及毛细血管扩张，无粉刺，晚期形成鼻赘。其中发病年龄、部位、皮疹特点是主要鉴别点。1、酒糟鼻鉴别诊断1、酒糟鼻颜面中部、鼻背部见红斑、丘疹，毛囊口扩张鉴别诊断常见于接触沥青、煤焦油及石油制品的工人，同工种的人常发生相同的痤疮样皮损，较密集，伴毛囊角化。除颜面外，凡接触部位如手背、前臂、肘部亦有发生。其中职业、发病部位是主要的鉴别点。2、职业性痤疮鉴别诊断2、职业性痤疮木材防腐厂浸防腐油（内含沥青，蒽油和五氯酚）工人，接触油和烟雾引起的职业性痤疮鉴别诊断多见于成年人，损害为粟粒大小淡红色、紫红色结节，表面光滑，对称分布于颊部、眼睑、鼻唇沟等处，用玻片压之可呈苹果酱色。其中发病年龄、部位、玻片压之呈苹果酱色是主要鉴别点。3、颜面播散性粟粒性狼疮鉴别诊断3、颜面播散性粟粒性狼疮颜面部多数小结节，淡红色或淡紫褐色，散在或集簇，眼睑、颊部及鼻两侧多发。有的结节破溃覆以痂皮，有的消退留有凹陷萎缩性瘢痕。辨证论治1肺胃蕴热证证候：颜面多发红色丘疹、粉刺，或有小脓疱，轻度痒痛；伴口渴喜饮，大便秘结，小便短赤；舌红苔薄黄，脉数。治法：清肺胃热毒。方药：枇杷清肺饮《医宗金鉴》加减。枇杷叶、桑白皮、黄连、黄柏、甘草、人参等，脓疱多者合五味消毒饮。辨证论治2胃肠湿热证证候：颜面、胸背部皮肤油腻，皮疹红肿疼痛，间有脓疱、及红色结节；伴口苦口臭，大便秘结；舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热除湿解毒。方药：茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减。茵陈、栀子、大黄、黄连、黄芩、黄柏等。伴腹胀，苔厚腻者，加鸡内金、枳实、陈皮。辨证论治3肝郁血瘀证证候：皮损多发于颜面两侧及下颌部，为暗红色丘疹、小脓疱、黑头粉刺、暗红色结节等；伴心烦易怒，口苦咽干，胁肋胀痛，女子月经色暗夹瘀块，痛经；舌质暗红，边尖有瘀斑，脉弦涩或弦细。治法：疏肝解郁，活血化瘀。方药：逍遥散合桃红四物汤加减。当归、白芍、熟地黄、川芎、桃仁、红花、柴胡、茯苓、当归、白术、薄荷等。辨证论治4痰瘀互结证证候：病程较长，皮疹颜色暗红，有粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿、脓肿、瘢痕，经久难愈；伴胸闷，腹胀；舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。治法：除湿化痰，活血散结。方药：二陈汤合血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡、陈皮、半夏、茯苓等。常用中成药1、当归苦参丸：凉血，祛湿。适用于粉刺肺胃蕴热证。2、栀子金花片：清热解毒除湿。适用于粉刺肠胃湿热证大便秘结者。3、逍遥丸：疏肝解郁，理气化痰。适用于粉刺肝郁血瘀证。4、血府逐瘀丸：活血化瘀散结，适用于粉刺痰瘀互结证。5、丹参酮胶囊：抗菌消炎。用于痤疮炎性皮疹。外治法1皮脂溢出，皮疹较多，有红丘疹、粉刺、脓疱者，可用颠倒散以茶水调，涂患处，每晚涂1次，20-30分钟后洗去。2皮损以囊肿、脓肿、结节为主时，用金黄膏外敷，每日2次。3中药面膜疗法：将黄芩、黄连、野菊花、紫花地丁、苦参、丹参、连翘等清热解毒、消肿散结中药研为细末，用时加基质调成糊状，敷于面部，30分钟后洗去。其他疗法1刺络拔罐取穴大椎，三棱针点刺放血，加拔罐3分钟，每周1次，用于痰瘀互结证。2体针取穴大椎、合谷、四白、太阳、下关、颊车。肺胃蕴热证加曲池、肺俞；肠胃湿热证加大肠俞、足三里、丰隆；月经不调加膈俞、三阴交。中等刺激，留针30分钟，每日1次，10次为1疗程。3耳穴压豆取穴肺、内分泌、交感、脑点、面颊、额部。皮脂溢出加脾区；便秘加大肠区；月经不调加子宫、肝区。每次取穴4-5个，贴压王不留行籽，2-3天换豆1次，5次为1疗程。预防与调摄1、经常用温水洗脸，皮脂较多时可用硫磺皂洗。不用冷水洗脸，以防毛孔收缩，皮脂堵塞，粉刺加重。2、忌食辛辣刺激性食物，如辣椒、酒类；少食油腻、甜食；多食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。3、不乱用化妆品，有些粉质类化妆品会堵塞毛孔，造成皮脂淤积而成粉刺。4、禁止用手挤压粉刺，以防炎症扩散、愈后遗留凹陷性瘢痕。临床病例解析疏风清肺，清热解毒法治疗痤疮田某，男，16岁。主诉：面部反复起皮疹3年。患者3年前额头、面颊部起小红丘疹，瘙痒时轻时重，曾外用阿达帕林凝胶，皮疹时好时坏，效果不佳，并不断有新生皮疹，遂来我院门诊就诊。刻下症：前额、面颊部起小红疹，T区油脂分泌旺盛，轻微瘙痒，纳眠可，大便偏干，1-2日1行，小便偏黄。临床病例解析专科检查：额头、面颊、鼻翼两侧及下颌部可见粟粒大小与毛囊一致的红色丘疹、丘脓疱疹，颜面T区脂溢；前额见密集白色粉刺；鼻翼两侧及鼻头两侧毛孔粗大，见黑头粉刺。舌红，苔薄黄，脉滑数。临床病例解析辨病辨证分析：患者正值青春期，平素嗜食辛辣肥甘，致邪热壅于内，循经上扰，致肺经风热，外发肌肤而致发病。肺主皮毛，肺热向上熏蒸肌肤，故见面部多数炎性丘疹、脓疱；热壅脉络，湿浊内停，湿热熏蒸于上，故见面部脂溢；肺与大肠互为表里，肺风热盛，下移肠道，导致热伤津液，肠道失濡，故见大便干结；舌尖红，苔薄黄，脉滑数，均为肺经风热之象。治宜疏风清肺，清热解毒。临床病例解析中医诊断：肺风粉刺。西医诊断：痤疮。治则：疏风清肺，清热解毒。方名：枇杷清肺饮加减。处方：桑叶10g菊花10g黄芩10g黄连6g桑白皮10g地骨皮10g枇杷叶10g生侧柏叶10g陈皮10g生薏米30g连翘10g金银花10g夏枯草10g蒲公英30g生大黄6g（后下）临床病例解析二诊：上方服用2周，红色丘疹、丘脓疱疹较前减少，颜色较前变淡，有少量散在新发皮疹，皮肤油腻较前缓解。纳可，眠安，大便较前改善，1日1行。舌红，苔薄，脉滑数。上方去金银花、蒲公英，加浙贝母10g增强清热散结之效。14剂，水煎服，日1剂，分2次服。临床病例解析三诊：上方服用2周后患者病情明显改善，脂溢减少，原有脓疱基本消退，丘疹变平，无新发皮疹，前方去夏枯草、浙贝母，加茵陈15g以增加清热解毒利湿功效，以进一步改善脂溢症状。临床病例解析病例体会：本型患者多由素体阳热偏盛，或风热外袭，风热为阳邪，其性善动炎上，《黄帝内经》：“伤于风者，上先受之。”肺居上焦，为娇脏，不耐寒热。故外感风邪犯肺，开阖失司，腠理郁闭，邪气不能外达，结聚于上焦之颜面、胸背肌肤而发为痤疮。此证多见于青春发育期的少男、少女。常见于发病初期。本则病例方中桑叶、菊花、金银花、连翘疏散肺经风热、解毒；黄芩、黄连清热燥湿；桑白皮、地骨皮、枇杷叶、生侧柏叶清肺泄热；生薏米清热除湿排脓；陈皮理气化痰；金银花、连翘临床病例解析夏枯草、蒲公英清热解毒，消肿散结。服药2周后患者丘疹、脓疱较前减少，故减少清热解毒药的用量，以免苦寒之品久用伤正。三诊患者颜面脂溢，故加用茵陈清利湿热，并嘱患者可用硫磺皂洗脸，减少油脂。感染时不宜挤压皮疹，以免细菌扩散。尽量少食油腻、甜食、辛辣之物，多吃水果蔬菜，保持大便畅通。临床病例解析滋阴疏肝、调理冲任法治疗女性迟发性痤疮刘某，女，40岁。主诉：面部反复起皮疹3年，加重1月。患者3年前面部、下颌部反复出现丘疹、结节，伴疼痛，皮疹月经前加重，月经后稍减轻。当地就诊近1月来病情加重，皮疹增多，以丘疹、结节为主，伴月经量少，乏力，腰膝酸软，纳可，眠欠安，二便调。月经史：月经尚规律，量偏少，色淡红。临床病例解析专科检查：面色晦暗，双眉间、口周、下颏部可见红色至暗红色丘疹、结节。舌淡红，苔白，脉细弦。临床病例解析辨病辨证分析：患者青春期后发病，冲任失调，气血失和，虚火上炎，上熏头面而发，加之情绪紧张，工作及生活压力大，常常熬夜，致肝郁化火上炎而致痤疮；虚火上炎，上灼头面，则疼痛；经前阴血下聚于胞宫，阳热虚火浮越于上而致皮损月经前增加，月经后减轻；冲任不调，气血不足，则见乏力、腰膝酸软；治宜滋阴清肝，调理冲任。临床病例解析中医诊断：粉刺；冲任失调。西医诊断：痤疮。治则：滋阴清肝，调理冲任。方名：柴胡舒肝散合二至丸加减。处方：柴胡10g当归10g白芍10g旱莲草10g女贞子10g茯苓10g丹皮10g泽泻10g黄芩10g野菊花15g连翘10g陈皮10g香附10g丹参30g生白术10g临床病例解析二诊：上方服用2周后，患者颜面脂溢，瘙痒，见新发红色丘疹伴有脓头，原有丘疹、结节减轻。上方去野菊花，加苦参10g燥湿止痒、生侧柏叶10g凉血疏风。临床病例解析三诊：上方服用2周后，无明显新发皮疹，丘疹、结节缩小，以痘痕为主，色红。上方加赤芍15g、益母草10g、泽兰10g，活血调经，祛瘀消痕，又服2周后未再新发皮疹，原有丘疹、结节消退，痘痕颜色渐浅。临床病例解析病例体会：天癸、肝、肾、冲任及气血关系甚密，互相影响，调摄冲任使气血流畅，从根本上调整内分泌激素水平，调整机体阴阳平衡。本患者为青春期后痤疮，因冲任失调，与肝、肾两脏密切相关。肝体阴而用阳，若体用协调，则郁火不生，月经调和。如果肝失疏泄，则气机不畅，情志失调，以致月经紊乱，湿、热、痰乃生，发为痤疮。方中柴胡疏肝理气，白芍敛阴养血柔肝，与柴胡合用以补养肝血，条达肝气；当归养血和血，与柴、芍同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充而肝柔；临床病例解析女贞子、旱莲草滋肾养肝，养阴凉血；茯苓、丹皮、泽泻“三泻”清泻虚火；黄芩、连翘、野菊花清热解毒，陈皮、香附、丹参疏肝理气散结；生白术健脾利湿。二诊时患者皮疹痒兼油脂多，见新发红色丘疹为