肘关节损伤的康复治疗

肘关节损伤的康复治疗积水潭医院北京物理医学康复科覃鼎文肘关节损伤的康复肘关节解剖肘关节的生理功能肘关节的特点肘关节损伤的病理改变肘关节僵直的类型肘关节损伤类肘关节解剖肘关节是由肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节组成的复合关节。关节囊近端：附于肱骨小头、滑车、鹰嘴窝及冠状窝的上缘。关节囊远端：附于鹰嘴、冠状突、滑车切迹的周缘及桡骨环状韧带。关节囊前后松弛而薄弱，两侧被侧副韧带加强。肘关节解剖尺侧副韧带：起于肱骨内上髁，由两条纤维带构成。桡侧副韧带：起自肱骨外上髁延伸至桡骨环状韧带，靠近韧带的部分呈放射状达尺骨。桡骨环状韧带：附着于尺骨桡切迹的两端，环绕桡骨头。肘关节解剖肱尺关节：肱骨滑车与尺骨半月切迹相关节，尺骨半月切迹是自鹰嘴尖至冠状突，该圆弧度为190，与肱骨滑车相吻合，肱尺关节是肘关节对抗内翻应力的主要骨性结构，完成肘关节的屈伸功能。肘关节解剖肱桡关节：肱骨小头与桡骨头相关节。肱桡关节是肘关节对抗外翻应力的骨性结构，参与肘关节的屈伸功能。桡骨头平均直径为23mm，平均高度为12mm。桡骨头外形椭圆，头的中心与桡骨轴线有15度的外倾。肘关节解剖上尺桡关节：桡骨头与尺骨近端桡侧切迹相关节。依赖环状韧带将其稳定，主要完成前臂的旋转功能。其旋转中心位于自桡骨头中心至尺骨茎突的直线上。肘关节解剖尺侧副韧带与桡侧副韧带：两侧的副韧带与两侧的关节囊相融合，限制关节内外侧活动，在保持关节稳定中起重要作用。外侧韧带复合体具有重要意义。肘关节稳定的意义反映了手在三维空间上的活动要求与人在抓取重物时的稳定要求之间所需的平衡肘关节是上肢关节中的负重关节骨性稳定结构肱尺关节特点鹰嘴冠状突肱桡关节特点在抗外翻中的作用韧带稳定结构尺侧副韧带结构作用在保持肘关节稳定中的地位韧带稳定结构桡侧副韧带结构作用在保持肘关节稳定中的地位环状韧带动力性（肌肉）稳定屈肘肌肱肌——主动肌（作用、意义）肱二头肌——协动肌肱桡肌——协动肌动力性（肌肉）稳定伸肘肌肱三头肌肘肌肘关节生理功能生理功能：屈伸及前臂的旋转。屈伸活动范围在0~140度旋转活动范围160~180度Morrey：屈伸活动范围30~130度，旋前/后各50度即可满足人们日常生活、工作的需要。特点三关节包容在一个滑膜内，关节内空间相对狭小，关节外周韧带结构复杂，韧带与关节囊融合；肘关节稳定性要求高，关节运动与稳定的平衡显得格外重要。肘关节损伤及病理改变肘关节损伤：关节内骨折和脱位的一组损伤关节内骨折：骨折线通过关节面的骨折单纯肘关节脱位关节内骨折合并脱位病理改变破坏了关节的解剖结构损伤了关节周围软组织，改变了关节活动与稳定的平衡。关节内及周围损伤出血，造成关节肿胀、疼痛、关节僵直肘关节损伤及病理改变肘关节僵直分三型外源性：包括关节囊、韧带的粘连，挛缩，异位骨化内源性：包括关节内粘连、关节解剖形态改变、关节软骨丢失等混合性：兼有外源性和内源性肘关节损伤及病理改变影响肘关节僵直的因素原始损伤的程度骨折愈合情况制动时间长短是否合并感染退行性关节炎功能锻炼方法是否恰当术后早期开始科学、合理的功能锻炼是预防肘关节僵直的重要途径之一。肘关节损伤术后康复治疗程序依据肘关节损伤术后骨折愈合、软组织修复的状况，康复治疗划分为三个阶段：早期：术后0~3周中期：术后3~6周后期：术后6周以后早期康复（术后0－3周）目的消除肿胀缓解疼痛保持损伤关节最大活动范围预防相邻关节粘连。早期康复（术后0－3周）消除肿胀主动通过肌肉收缩，促进静脉血、淋巴液回流，达到消肿目的。方法:用力握拳、伸指保持10秒，10个/组，5~6组/日。2天后早期康复（术后0－3周）被动抬高患肢向心性加压按摩超短波治疗等早期康复（术后0－3周）防止关节挛缩，维持关节活动度牵伸关节缓解疼痛、放松肌肉、改善关节内的营养环境。方法：一手固定近端，另一手牵伸关节的远端，维持30~40秒／次，牵伸关节3~4次早期康复（术后0－3周）关节被动活动被动将关节活动至最大范围在极限处停留5~8秒。3~5次/组，2组/日。早期康复（术后0－3周）主－辅助运动患者主动做屈伸活动，治疗师可握住患肢腕部，在患者主动伸肘时稍微给一点助力，使关节活动至最大活动范围。早期康复（术后0－3周）冰敷康复治疗结束后局部冰敷方法：化学冰袋将关节包扎，进行冷敷，目的：缓解疼痛，减少渗出，消除肿胀。早期康复（术后0－3周）预防相邻关节畸形肩、腕和手指各关节主动全方位、全范围活动方法：10个/组，2组/日运动的顺序是从远端到近端，即手、腕、肩。早期康复（术后0－3周）静态肌肉收缩减轻废用性肌萎缩方法同前中期康复（术后3－6周）目的增加关节的活动范围增强肌力。中期康复（术后3－6周）增加关节活动度关节松动技术西方现代康复治疗技术中的基本技能治疗关节疼痛、关节活动受限和关节僵硬方法：患者姿势放松、舒适；治疗师用力缓慢持续，一手固定关节近端，一手松动关节远端。手法的类型长轴牵伸、摆动、滑动手法等45秒/次，4~5次/组。中期康复（术后3－6周）关节被动活动在行关节松动术后操作方法：治疗师一手固定关节近端，一手轻柔、缓慢地被动活动关节远端，在屈伸的极限保持10秒，5次/组。目的牵拉关节囊、韧带，减轻挛缩遵循患者能耐受的原则，防止粗暴中期康复（术后3－6周）关节被动活动中期康复（术后3－6周）主动活动患者坐于桌前，肩前屈90度，将上肢置于桌上，肘后垫枕，双手等肩宽持一木棍，上身直立。主动屈肘达到极限，保持10秒；主动伸肘达到极限保持10秒。一个伸屈为一个动作，10~15个/组，3组/日。中期康复（术后3－6周）主辅助、主动、被动关节活动中期康复（术后3－6周）日常生活活动训练是通过日常生活动作改善或恢复关节功能，提高关节的灵活性、协调性。患肢开始免负重所有日常生活活动洗漱、用餐、拧毛巾，接听电话等维持中枢对效应器官的反射，协调伸屈肌群的转换。中期康复（术后3－6周）增强肌力的训练徒手抗阻肌力训练治疗师施加给患者的阻力。阻力的方向与运动肢体成直角，阻力的大小、时间可根据具体情况而变化。徒手抗阻肌力训练因其阻力是治疗师施加的，阻力的大小可随时调整、变化，所以在骨折愈合尚不坚固阶段是训练肌力方便、安全、有效的一种方法。中期康复（术后3－6周）抗阻屈伸肘关节中期康复（术后3－6周）抗阻训练应用器械进行抗阻训练等长肌力训练等张肌力训练应用等长肌力训练更安全应用等张肌力训练提倡低负荷、多重复的训练原则方法有拉橡皮筋、墙壁拉力器等。后期康复（术后6周后）目标增加活动度接近正常增强肌力恢复关节功能后期康复（术后6周后）增加关节活动范围蜡疗关节周围软组织软化、肌肉放松，为锻炼创造条件。治疗前用蜡块（50℃）敷于患部，后期康复（术后6周后）X光片示骨折已基本愈合关节牵拉方法：治疗师一手固定肱骨近端，另一手握住前臂，被动伸肘至最大范围，维持30~40秒放松肘关节周围肌肉关节松动术关节主动活动后期康复（术后6周后）关节僵直支具治疗：应用小负荷、持续牵伸的方法，改善关节的功能动力性支具静态支具后期康复（术后6周后）伸肘支具后期康复（术后6周后）增强肌力抗阻肌力训练借助各种设备及器械等张肌力训练等速肌力训练后期康复（术后6周后）等张肌力训练各类肘关节损伤康复特点单纯肘关节脱位单纯肘关节脱位康复定义：指没有骨结构改变的损伤。特点：无肘关节骨稳定结构的破坏前后关节囊撕裂，韧带完全或不完全性的断裂临床治疗：手法复位，石膏制动3周。单纯肘关节脱位康复制动时间Protzman认为，超过两周的石膏或夹板固定将会造成肘关节周围的软组织明显挛缩。Meholhff：52例单纯后脱位的患者平均随访34个月，结果表明制动时间超过三周者其肘关节疼痛、僵直及不稳定更为常见。单纯肘关节脱位康复康复治疗自2002年3月至2003年4月共收治10例患者石膏固定1～2周（平均10天）后行康复治疗肘关节主动、主动+被动运动方式注意：伤后三周内限制伸肘在30度经过一个疗程系统康复肘关节功能恢复随诊至伤后3～6个月单纯肘关节脱位康复肱骨髁间骨折肱骨髁间骨折的康复治疗损伤严重的肘关节内骨折髁间骨折主要影响肘关节屈伸功能、以伸肘功能为著,对前臂旋转功能影响较小。临床复位的准确与否是功能恢复的基础。肱骨髁间骨折的康复治疗早期康复治疗时机要根据临床治疗所选择的术式而定无石膏固定：拔除伤口引流管后即开始石膏固定：取出固定后立即开始早期：以被动运动为主，每次运动尽量达到最大范围5个/组，2组/日。局部冰敷肱骨髁间骨折的康复治疗中期：主－辅助运动每日练习完毕可用颈腕吊带将肘关节固定在最大屈曲位三周后进行常规治疗程序尺骨鹰嘴截骨术3周内避免主动伸肘后期：关节活动度训练：主动、被动、牵引肌力训练肱骨髁间骨折的康复治疗肱骨小头骨折肱骨小头骨折术后康复定义：损伤发生在肱骨外髁前面半球形关节面。特点：在肘部损伤中较少见，却常造成肘关节的功能障碍。肱骨小头骨折术后康复内固定可靠，术后即开始康复注意早期功能锻炼中，前臂旋前限制60度位，伸肘应限制在30度位，避免增加骨折处的应力。桡骨头骨折桡骨头骨折术后康复桡骨头骨折是肘关节最常见的损伤之一常影响肘关节屈伸及前臂旋转。桡骨头是肘关节对抗外翻应力的骨性结构，在对抗外翻应力方面尺侧副韧带是最主要的结构，故桡骨头骨折都伴有尺侧副韧带的损伤，根据尺侧副韧带损伤情况，术后需石膏制动7~10天，去除石膏后可开始功能锻炼。桡骨头骨折术后康复早期康复以主动屈伸肘为主，被动活动前臂的旋前、旋后至最大活动范围。注意：早期练习中应避免旋前屈肘，并限制伸肘在30度。三周后进行常规的康复治疗程序。桡骨头骨折术后康复尺骨鹰嘴骨折尺骨鹰嘴骨折术后的康复治疗早期的功能锻炼应视损伤的程度及肱三头肌受损的状况来确定开始的时间。术后被动屈肘限制在100~105度。避免过度活动而影响肱三头肌和切口的愈合。这种骨折不影响屈肘肌的附丽点，早期可鼓励患者进行主动的屈肘练习，也可行肱肌、肱二头肌抗阻肌力练习。尺骨鹰嘴骨折术后的康复治疗肱三头修复或重建三周内避免主动伸肘四周内避免肱三头肌的等张抗阻肌力练习5~6周后进行常规的康复治疗程序。尺骨鹰嘴骨折术后的康复治疗尺骨鹰嘴骨折术后的康复治疗鹰嘴粉碎骨折易导致肘关节僵直尺骨冠状突骨折尺骨冠状突骨折术后康复尺骨冠状突是肘关节对抗轴向应力的重要骨性稳定结构。Morrey等（1988年）报道，通过桡骨传导的力主要在屈肘0~30度，如果继续屈肘力的传导将转移至冠状突，在屈肘65~105度范围内，冠状突是一个非常重要的稳定结构。Morrey根据35例冠状突骨折治疗，建议对稳定1型和2型骨折进行早期活动。尺骨冠状突骨折术后康复大多数冠状突骨折都可进行保守治疗一般石膏固定三周后开始功能练习。早期以主动+主动的运动方式进行肘屈伸练习。注意：两周内限制伸肘在30度。增加活动范围练习的同时可进行肱三头肌的抗阻肌力练习。六周后进行常规康复治疗程序。尺骨冠状突骨折术后康复总结肘关节的屈伸改变了手与躯干间的距离，有利于发挥手部的功能，肘关节功能障碍严重影响人们的日常生活。在功能锻炼中应把屈肘功能的恢复放在首要位置，在确保屈肘的前提下兼顾伸肘。总结在不影响骨折愈合的前提下，越早进行功能锻炼对肘关节功能恢复的效果越好。视肘关节损伤情况，减少肘关节固定时间是避免关节僵直的关键之一。提倡患者积极主动练习，避免对肘关节进行强力的按摩、被动活动及牵伸，这是防止肘关节僵直的有效方法。总结面对缓慢改善的肘关节功能，有些家属甚至有些治疗师不能抗拒使用大力被动牵伸的诱惑力。这些引起明显疼痛的粗暴的动作会造成附加损伤，必须注意避免。总之，减少关节制动时间，早期开始功能锻炼，