周围神经病损的康复

周围神经病损的康复第一节概述周围神经是由脑和脊髓以外的神经节、神经丛、神经干及神经末梢组成，是由运动纤维、感觉纤维和自主神经纤维组成的混合神经。周围神经可根据连于中枢的部位不同分为连于脑的脑神经和连于脊髓的脊神经；脑神经有12对，脊神经有31对。周围神经运动传导通路损伤a．软瘫：下运动神经元（脊髓前角细胞和脑干神经运动核及其发出的神经轴突）受到损害，随意运动丧失并伴有牵张反射减退或消失的表现。b．硬瘫：上运动神经元（大脑皮质体运动区的锥体细胞），即大脑的神经细胞和它发出的纤维受到损害，由于高级中枢失去对低级中枢的控制，肌肉无法随意动作，感觉减退或消失，但肌肉张力增大，摸上去发硬，对刺激极为敏感，很容易发生不自主收缩。随意运动丧失并伴有牵张反射亢进的表现。皮质脑干束：主要由中央前回下1／3锥体细胞的轴突聚集而成。该束经内囊膝部下行至脑干，终止于脑神经运动核。大部分纤维终止于双侧脑神经运动核，支配眼外肌、咀嚼肌、眼裂以上表情肌、咽喉肌、胸锁乳突肌和斜方肌等。小部分纤维交叉到对侧，终止于面神经核下部和舌下神经核，支配眼裂以下表情肌和舌肌。皮质脊髓束：由中央前回上2／3和中央旁小叶前部的锥体细胞轴突集合而成。该束经内囊后肢下行至延髓锥体，分为皮质脊髓侧束和皮质脊髓前束。皮质脊髓侧束：在延髓锥体下端，皮质脊髓束的大部分纤维（约80％）交叉到对侧，形成锥体交叉，交叉后的纤维沿脊髓侧索下行，称皮质脊髓侧束；在延髓锥体，皮质脊髓束尚有小部分未交叉的纤维，沿同侧脊髓前索下行，称皮质脊髓前束。一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，十迷一副舌下转Ⅰ嗅Ⅱ视Ⅲ动眼Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展Ⅶ面Ⅷ听Ⅸ舌咽Ⅹ迷走Ⅺ副Ⅻ舌下完脑神经嗅神经，嗅觉；视神经，眼睛视物功能；动眼神经，主管眼球向上、向下向内等方向的运动和上睑上提及瞳孔的缩小；滑车神经，主管眼球向外下方的运动；三叉神经，较大的一部分负责面部的痛、温、触等感觉，眼支、上颌支、下颌支，较小的一部分主管吃东西时的咀嚼动作；外展神经，主管眼球向外方向的运动；面神经，主管面部表情肌的运动，此外还主管一部分唾液腺的分泌以及舌前三分之二的味觉感觉；听神经，一部分叫做听神经，主管耳对声音的感受，另一部分叫做前庭神经，其主要作用是保持人体的平衡；舌咽神经，主管咽喉部粘膜的感觉，一部分唾液腺的分泌和舌后三分之一的味觉，亦与第十对迷走神经一起主管咽喉部肌肉的运动；迷走神经，除与第九对舌咽神经一起主管咽喉部肌肉的运动外，还负责平滑肌的运动；副神经，主要负责转颈、耸肩等运动；舌下神经，主管舌肌运动。脊神经共31对，连接在脊髓上的神经，分布在躯干、腹侧面和四肢的肌肉中，主管颈部以下的感觉和运动。脊神经周围神经损伤：周围神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生损伤，称为周围神经损伤。又分为神经功能失用、轴索断裂、神经断裂。神经炎与周围神经损伤周围神经病：周围神经干或其分支因疾病导致靶组织的运动、感觉或自主神经的结构和功能障碍引起的病变。第二节主要障碍1、运动障碍出现该神经支配的某些肌或肌群迟缓性瘫痪肌张力降低、肌萎缩。2、感觉障碍痛温觉及本体感觉减退或丧失，局部麻木、刺痛、感觉过敏、感觉减退。本体感觉是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静止）时产生的感觉（例如，人在闭眼时能感知身体各部的位置）。因位置较深，又称深部感觉。3、反射障碍深浅反射减弱或消失。角膜反射腹壁反射T7~T12，肋间神经提睾反射L1~2，闭孔神经传入，生殖股神经传出浅反射包括：角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射三叉神经面神经深反射包括：1.肱二头肌腱反射（C5~6，肌皮神经）2.肱三头肌腱反射（C6~7，桡神经）3.桡骨膜反射（C5~6,桡神经）4.膝反射（L2~4，股神经）5.踝反射（S1~2，胫神经）6.阵挛（是腱反射亢进的表现，见于锥体束病变的患者，包括：髌阵挛、踝阵挛）肱二头肌腱反射肱三头肌腱反射膝反射跟腱反射4、自主神经功能异常5、关节挛缩畸形6、日常生活活动能力下降7、心理障碍第三节康复评定一、运动功能的评定视诊肢体周径测试肌力和关节活动范围评定运动功能恢复的评定肌力的分级：0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩。1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。2级肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。3级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能抵抗阻力。4级肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。5级肌力正常。运动功能恢复的评定感觉功能评定包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉、位置觉、扣击试验（Tinel征）等。浅感觉（温、痛、触觉）：是指皮肤黏膜对温度、疼痛和触摸的感觉。深感觉：是指感受肌肉、肌腱、关节和韧带等深部结构的感觉，包括位置觉、运动觉和震动觉。本体感觉：是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静止）时产生的感觉（例如，人在闭眼时能感知身体各部的位置）。感觉功能恢复的评定三、电生理评定1、直流感应电测定原理：神经肌肉均具有兴奋性，正常神经兴奋性肌肉神经损伤：早期肌肉兴奋性神经，晚期兴奋性消失观察指标：肌肉收缩速度：闪电式快速收缩收缩缓慢---蠕动样收缩兴奋阈改变：部分变性兴奋性↓，兴奋阈↑↑完全变性兴奋性↓↓----02、强度一时间曲线检查原理：只检测肌肉，在肌肉运动点刺激根据刺激时间、刺激强度观察不同反应曲线观察指标：曲线（左移、右移、弯折）时值（二倍基强度）最短反应时应用价值：损伤程度恢复程度4、神经传导速度的测定利用肌电图测定神经在单位时间内传导神经冲动的距离。可判断神经损伤部位，神经再生及恢复的情况。3、肌电图检查通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离。第三节康复措施一、早期康复措施原则：针对致病因素去除病因，及早消除炎症、水肿，减少神经损害，防止肢体挛缩变形，促进神经再生，使神经传导功能、肌力、耐力及运动协调性得到恢复。1、药物治疗神经生长因子，维生素B1、维生素B12、ATP、辅酶A。2、常见并发症的处理⑴肿胀：由病损后循环障碍、组织液渗出增多所致，是创伤后必然出现的组织反应。处理方法：抬高患肢、向心性按摩和被动运动、气压疗法、热疗、高频透热疗法、中频电疗、弹力绷带压迫等。⑵继发性外伤感觉丧失的骨突部位，如腕部、腓骨小头、外踝、足跟部位等，更易与矫形器、鞋子发生慢性磨损。治疗包括对创面的局部处理和对病人的全身情况综合治疗。⑶挛缩：周围神经损伤后肿胀、不良的肢位、受累肌与拮抗剂之间失衡。重点在于预防，可采用下述方法治疗：被动运动和牵伸手法、器械锻炼和牵引、主动运动（用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器或徒手体操等）、矫形器、关节松动术、物理治疗（温热疗法、直流电碘离子或透明质酸酶导入等）。3、良肢位4、防止肌萎缩，增强肌力，促进神经组织的再生5、保持或恢复关节活动度二、恢复期康复措施原则：防止肌萎缩、促进神经再生、增强肌力和恢复神经正常功能。1、促进神经再生物理疗法电流电场法、脉冲电磁场法药物治疗神经营养因子（NTFs）、神经节苷酯也有促进神经再生作用2、防止肌肉萎缩神经肌肉电刺激（NES）按摩被动运动3、增强肌力和促进运动功能恢复运动疗法:当肌力为1～2级时使用助力运动可以由治疗师帮助病人做；病人健侧肢体辅助患侧肢体运动。电疗法:可选用肌电生物反馈疗法作业疗法:比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。4、促进感觉功能的恢复局部麻木感、灼痛：非手术疗法和手术治疗感觉过敏：采用脱敏疗法感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础上,采用感觉重建方法治疗。5、矫形器的应用6、心理治疗7、手术治疗