肩关节半脱位的治疗

周君臣2018.5.18问题：肩关节半脱位患者是否一出现脱位就必须带肩拖？定义肩关节半脱位即指盂肱关节半脱位，是偏瘫患者的常见并发症之一。脑卒中患者最易发生肩关节半脱位。有报道,发病半年以上的脑卒中患者有78.3%存在不同程度的肩关节半脱位。肩关节半脱位是影响上肢功能恢复的主要原因,一般在发病后3周内就可发生。此时患侧上肢处于弛缓性瘫痪期,肱骨头很容易从关节内脱出。肩关节半脱位本身无疼痛，但易受损伤发展成为主动或被动活动受限的疼痛肩。病因肌纤维呈水平走向的冈上肌、冈下肌为主的肩部肌肉的机能下降；肩关节囊本身的松弛，破坏及长期牵拉延长；肩胛周围稳定结构的张力下降或拮抗肌之间张力的失衡，以及躯干患侧侧弯引起肩胛下旋，而导致肱骨的相对外展，肩关节囊上部的松弛；冈上肌、冈下肌和三角肌后部的萎缩，肩关节囊后部稳定更为薄弱肩关节是由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成的球窝关节。关节孟小而浅，肱骨头呈半球形，面积为关节盂的3~4倍，约2/3的肱骨头位于肩关节窝之外，这虽然有利于肩关节做各个方向的、全关节活动度的运动，但肩关节的稳定性下降。丧失的稳定性由周围肌组织、关节囊及韧带部分地给予补偿。1.肩胛下肌和盂肱韧带可加强肩关节囊的前部，冈上肌和喙肱韧带可加强肩关节囊的上部;2.冈下肌小圆肌和三角肌后部可加强肩关节囊的后部;3.肱三头肌长头可加强肩关节囊的下部。肩关节半脱位的机制临床表现肩关节半脱位多于病后头几周开始坐位等活动后发现。早期患者可无任何不适感，部分患者当患侧上肢在体侧垂放时间较长时可出现牵拉不适感或疼痛，当上肢被支撑或抬起时，上述症状可减轻或消失。随着时间的延长可出现较剧烈的肩痛。肩关节的解剖肩带肌中肩胛下肌，冈上肌，冈下肌和小圆肌分别经过肩关节的前上方，下方和后方，与关节囊紧贴，形成肌腱袖，这些肌肉的收缩，可保持肱骨头与肩胛骨关节面的接触，尤其是冈上肌的功能对防止半脱位有着重要的作用检查方法①触诊法：患者取坐位，双上肢自然下垂于体侧，检查者用示指触诊患侧肩峰突起和肱骨头之间的距离，以其间可容纳的横指数表示脱位的程度。②人体测量学方法：用带有刻度的两脚规分别测量两侧肩峰突起与肱骨外上髁之间的距离。③放射学方法：患者取坐位，双上肢自然下垂于体侧，以45度角倾斜投射角拍双侧肩关节X光片，测量肱骨头中心的水平延长线与关节盂中心的水平延长线间的垂直距离，或肩峰与肱骨头间隙的距离超过14mm或两侧间隙之差大于10mm.正常的肩肩不全脱位预防和治疗防止盂肱关节脱位最主要的是肌纤维水平走向的肌肉，特别是。预防肩拖（发病后0~2周）当病侧上肢肩部周围肌张力增高时，出现屈肌共同运动模式时，不宜再用肩吊带固定。长期带肩拖不良影响易使患侧失认，与来自全身运动功能的分离。如患侧上肢处于屈肌痉挛模式时，可被助长强化。当变换方向，从坐位到站立位时，为达到平衡，可能会使用健侧手操作以达到稳定，妨碍使用患侧上肢来保持姿势及支持。在步行时，妨碍患侧上肢的摆动及来自患侧上肢的刺激引导。因固定静止不动，妨碍静脉及淋巴回流及局部循环受压。大量资料证明，肩吊带不能减轻半脱位，反而会干扰体位，使上肢制动，增加屈肌张力，并妨碍正常步态，所以一般不主张使用。发病后0~2周适用。肩托吊带及轮椅上安装的上肢槽的应用条件1BrunnstromⅠ级：无论有无半脱位，均使用肩托。2BrunnstromⅡ～Ⅲ级：肩关节周围肌肉肌张力充分，考虑半脱位不会进行性加重时，担心使用肩托使挛缩加重时可不使用。否则如有半脱位均使用肩托。3BrunnstromⅣ～Ⅵ级：一般不使用肩托。不过有下列情况时也可使用：（1）已有明显的半脱位，担心半脱位加重或产生继发性损伤时。（2）如不用肩托，步行时出现疼痛。（3）如不用肩托，步行时难以保持平衡。治疗目的1、提高肩关节周围肌肉的张力。2、纠正肩胛骨的位置，恢复肩关节的锁住机制。①通过纠正肩胛骨的位置，进而纠正关节盂的位置，以恢复肩部的自然绞索机制。②刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉的活动或增加其张力。手法、冰块快速地按摩有关肌肉；利用联合反应、功能性电刺激及肌电生物反馈等。③在不损伤肩关节及周围组织的情况下，维持全关节活动度的无痛性的被动活动范围。3、在日常治疗中保护极易受伤的肩关节。1良姿体位的摆放（发病后2~4周）仰卧位，患侧肩胛带前伸，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展。肩胛骨前伸。时患者肩下应垫高，防止肩后缩。患侧卧位，患侧肩前伸，前屈小于90度，伸肘，前臂后。健侧卧位，患侧肩和上肢充分前伸，肘关节伸展。坐位时，应把患侧上肢放在的桌子上或轮椅的支撑台上。采取Bobath支持姿势。立位或行走时，健侧手把患侧上肢托起，肩吊带支持患侧上肢，治疗师应对患肢充分保护，避免自然下垂，在治疗和护理过程中，应注意保护肩关节，防止其周围软组织损伤、破坏而延长松驰。2、向患侧翻身：抵抗肩胛骨后缩。3、Bobath式握手：卧位、坐位双上肢伸展充分上举，多次反复进行。4、活动肩胛带：让肩胛骨向上、外、前活动。耸肩运动，指导患者将患侧肩关节整体向上耸起，往复进行。01牵拉反射04患侧负重02快速刺激03关节挤压刺激肩周稳定肌的活动和张力刺激肩周稳定肌的活动和张力牵拉反射：治疗师一手支撑住患臂伸向前，另一手轻轻向上拍打肱骨头，肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的肌张力和活动性增加。快速刺激：治疗师用手在冈下肌、三角肌和三头肌上面，由近端向远端作快速的摩擦。可用冰块作快速摩擦，可以刺激相关肌肉的活动。关节挤压：患臂保持伸向前，治疗师通过患侧手掌向肩的方向做快速、反复的挤压，让患者保持手伸向前方，防止肩后缩。患侧负重：坐位，患侧肘关节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位臀部水平略外侧，运动疗法：肩关节无痛范围被动ROM①驰缓期肩关节的被动活动范围要控制在正常活动的50%;②活动肩胛骨训练运动疗法③进行肩关节内外旋运动时，一手固定肱骨近端，另一手固定腕关节在90度范围内活动。运动疗法④患者取仰卧位或健侧在下方的卧位，治疗师握住患侧上肢保持肘伸展位和肩关节外旋位，然后运动疗法⑤当肩胛骨被动运动无抵抗时，取仰卧位训练上肢上举，在无痛的情况下，尽量扩大上肢上举的范围，并在此基础上配合肘关节屈伸的训练。运动疗法⑥为了促进肩肱关节的稳定性，应用固有肌的伸张法，使患者的肘支撑俯卧位，同时施加抵抗以增强肩的稳定性。运动疗法：关节挤压7、肩胛带抗阻力训练：患者取患侧在上方的侧卧位，双侧下肢屈曲，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗者握患手，沿上肢纵轴，向肩关节施加压力，患者预以对抗。运动疗法：患侧负重可以通过患臂负重的活动，通过对关节的挤压，反射性地刺激肌肉的活动。如患者取坐位,患侧上肢肘关节伸直，腕关节背屈，患手放在臀部水平略外侧，然后让躯体向患侧倾斜，利用患者体重使患肢各关节受压及负重。治疗师一定要用手帮助，保证在患侧拉长时肩胛骨的正确位置。自我功能锻炼防止盂肱关节半脱位最主要的是那些肌纤维呈水平方向走行的肌肉，如岗上肌、岗下肌、三角肌后部纤维。无论是白天还是晚上，良好的体位摆放很重要，同时应鼓励患者经常用健手帮助患上肢做充分上举活动。需要注意的是，活动中，肩关节及其周围结构不应有任何疼痛，如有疼痛则表示某些结构受到累及，必须改变治疗手法。对于卒中病人来说，早期正确的处理可以预防肩关节半脱位。总结