伤寒学太阳病4

七、结胸证2020/2/29伤寒论2结胸的含义：外邪不解，迅速内陷与痰水结聚而成的危重变证特点：病邪结聚于胸腹，以心下硬痛为主证分类：按病性分：热实结胸、寒实结胸按范围分：大结胸、小结胸脏结：是阴寒内结，虚实夹杂的变证2020/2/29伤寒论3（一）结胸辨证（原文128/P139）结胸证：按之痛----水热互结于胸腹，其证属实脉：寸脉浮----热邪盛于胸上，必浮而有力关脉沉----痰浊结于心下，必沉而有力2020/2/29伤寒论4论结胸与痞证的成因（原文131/P139）病发于阳阳-----病在表（体质较强）反下之-----误下，表邪内入热入因作结胸表邪内陷，与素停之痰饮互结于胸腹发于阴阴-----病在里（体质较弱）反下之----误下，损伤胃气因作痞-----邪热壅聚于心下补述成因：所以成结胸者，以下之太早故也-----表解里实已成，方可下之。否则引邪入里，而成结胸（二）热实结胸证1.大陷胸汤证2020/2/29伤寒论6表邪误下而形成结胸与发黄的证治(原文134/P140)太阳病脉浮----风邪在表动-----正邪相搏，头痛身痛数-----主热；未与实邪相结-----主虚证头痛发热、微盗汗出，反恶寒-----表未解宜解表，禁攻下反下之转归：2020/2/29伤寒论7续前:结胸但头汗出----郁热上蒸，仅头汗出余处无汗----热湿内郁，不能外达齐颈而还---热盛于上，当不下行小便不利----湿热郁滞，气化不行客气动膈动数变迟----邪气内陷，气血不畅膈内拒痛-----邪结胸中，气机不通胃中空虚-----误下损中，邪乘虚入短气躁烦----邪阻胸膈心中懊憹----邪热内伏心下因硬----阳热内陷，水热互结治疗：大结胸证---用大陷胸汤----泻热逐水鉴别----发黄湿热发黄2020/2/29伤寒论8大结胸的主要脉证(原文135/P140)伤寒病程：六七日-----多为表邪传里之期诊断：结胸热实----未经误下，表邪内传，水热结实脉：沉紧-----沉主里，紧主痛证心下痛----水热互结，心下作痛按之石硬----实邪内盛，按之板硬治疗：大陷胸汤主之------泻热逐水结胸三证2020/2/29伤寒论9少阳兼里实证与大结胸证的鉴别（原文136/P140）伤寒病程：十余日----多为表邪传里之期证状：热结在里----表邪内入，热结胃腑复往来寒热邪犯少阳半表半里，合为阳明少阳合病治疗：与大柴胡汤-----和少阳，通阳明但结胸证状无大热-----热全入里，表无大热水结在胸胁----水热互结于胸胁头微汗出-----邪结高位，郁蒸于上治疗：大陷胸汤----逐水破结，清热软坚2020/2/29伤寒论10鉴别大柴胡汤证病因----外邪入里，兼犯少阳、阳明病机----少阳枢机不利，阳明燥实内结（胸胃----热结）证候----往来寒热、呕不止，郁郁微烦或心下痞硬，呕而下利治法----和解少阳，通下里实方药----大柴胡汤2020/2/29伤寒论11大结胸证病因---外邪入里化热，与水互结于胸膈病机----水热互结（胸胃----水热互结）证候----身无大热，心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近，头汗出治法----泻热逐水破结方药----大陷胸汤2020/2/29伤寒论12辨阳明腑实与大结胸证（原文137/P140）太阳病误治重发汗----再次发汗，津液重伤复下之----津液更亏，表热内陷证状不大便五六日----津枯肠燥，大便干结舌上燥而渴----胃热伤津，津不上布日晡小有潮热----肠液枯，有燥屎似阳明腑实辨证从心下至少腹硬满而痛----水热互结于胸腹不可近----以手按之，其痛更剧治疗：大陷胸汤----泻热逐水。2020/2/29伤寒论132.大陷胸丸证热实结胸病位偏上的证治(原文131下/P143)病发于阳证候结胸者----大结胸，邪结高位之证项亦强---邪偏于上，影响经脉不舒如柔痉状----轻度角弓反张，发热汗出类似柔痉呼吸不利（补）----邪结高位，肺气不利治疗：下之则和实邪去经脉和，项强可愈宜大陷胸丸（峻药缓攻）2020/2/29伤寒论143．小陷胸汤证小结胸证治(原文138/P144)小结胸病脉证正在心下表邪内陷，与痰浊互结不在胸中，正在心下按之则痛----证情较轻，不按则不痛脉浮滑----浮为阳邪，滑为有痰，热与痰结治疗：小陷胸汤主之-----清热涤痰开结2020/2/29伤寒论15鉴别大陷胸汤证：小陷胸汤证：病位主证主脉病机病情治法从心下至少腹正在心下硬痛拒按按之则痛沉紧浮滑热与水结热与痰结较重较轻泻热逐水清热化痰（三）寒实结胸证2020/2/29伤寒论17寒实结胸的证治(原文141下/P146)证候胸脘硬痛拒痛：邪结胸中，气机不通大便秘结：寒邪凝滞，腑气不通畏寒喜暖：阴寒内盛，阳飞不得温煦咳嗽气逆：邪结胸中，肺气不利脉沉紧：寒饮相结于里病机：寒饮结滞胸脘，阻遏气机治法：温下寒实，涤痰破结方药：三物白散注意:白饮和服;以粥调节;反应趋势病八、痞证2020/2/29伤寒论19痞证的含义：闭塞不通之意主证：病人自觉窒塞（不通）感按之柔软不痛。成因：表寒证误下，损伤正气，病邪由表入里，或化热或部分化热而成。或与饮食及情志有关。分类：热痞、寒热错杂痞---常见水痞、痰痞----痞证类证2020/2/29伤寒论20(一)痞证的成因及证候特点（原文151/P150）患者脉浮而紧---有太阳伤寒之脉，宜汗解而复下之---反用下法，是为误治紧反入里----在表之邪，反而内陷则作痞----表邪内陷于心下，痞满不舒按之自濡----无形之气相结，按之柔软不痛但气痞耳---此仅是气机窒塞不通而已2020/2/29伤寒论21（二）热痞证1.大黄黄连泻心汤证（原文154/P151）患者证候：心下痞---热聚胃脘，痞塞不舒按之濡---无形邪热，壅滞心下，不硬不痛脉：关上浮----关主中焦，浮为阳盛治疗：大黄黄连泻心汤---泻热消痞2020/2/29伤寒论22热痞兼表的证治(原文164/P151)伤寒治疗经过：大下后、复发汗---汗下失序证候：心下痞----误下部分表热乘机内陷，气机受阻恶寒----表邪未解，营卫不和病机：表里同病---风寒外束，热邪痞阻中焦治则：不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞---先表后里治疗：解表------宜桂枝汤，调和营卫攻痞---表解里未和---宜大黄黄连泻心汤---泻热消痞2020/2/29伤寒论232.附子泻心汤证(热痞兼表阳虚证)(原文155/P154)病有证：以下痞---热壅胃滞恶寒汗出---表阳不足，卫外不固治：附子泻心汤---泻热痞，固表阳2020/2/29伤寒论24讨论:“痞“含义：一指症状二指病名三指腹内肿块四指病机2020/2/29伤寒论25(三)寒热错杂痞证1.半夏泻心汤证（吐利痞证）(原文149/P156)伤寒病程：五六日少阳证：呕而发热，柴胡证具----应与小柴胡汤以他药下之，柴胡证仍在者-----复与柴胡汤虽已下之，不为逆---体质较强，误下其证未变必蒸蒸而振，发热汗出----得战汗而解(续)误下后证未变2020/2/29伤寒论26心下满---表邪内陷，水热互结于心下硬满---水热结实，硬满疼痛诊断---此为结胸治疗---大陷胸汤误下后变为结胸满而不痛----误下邪陷，寒热滞于心下而不痛论断---此为痞治疗柴胡不中与之宜半夏泻心汤----除热散寒，消痞调中误下后变为痞证2020/2/29伤寒论272．生姜泻心汤证（水饮食滞痞证）(原文157/P159)伤寒病史：汗出解之后----汗不如法，或失于调理病机：胃中不和----脾胃虚弱，外邪内陷，阻于中焦主证：以下痞硬----气滞于心下，痞硬不舒干噫食臭----谷食不消，饱嗳腐臭胁下有水气----水气上逆，胁膈满闷腹中雷鸣----气水相搏，肠鸣有声下利----中虚失运，水份偏渗大肠治疗：生姜泻心汤----散水消痞，补中和胃2020/2/29伤寒论283．甘草泻心汤证（胃虚痞利俱甚证）(原文158/P161)伤寒中风误治：医反下之主证：下利日数十行，谷不化----肠胃阳虚，寒水下迫，无腐熟之功腹中雷鸣----水阻气击心下痞硬而满----表邪内陷，聚于心下干呕-----胃虚气逆心烦不得安----火热上炎再误治：复下之----其痞益甚治疗：甘草泻心汤-----补虚和胃，降逆消痞2020/2/29伤寒论29三泻心汤证比较病机：同点---寒热错杂，升降失职异点：夏----胃气上逆姜----胃虚不化草----脾虚肠寒主证：同点-----呕痞利（消化道）异点：夏----呕吐姜----干嗳食臭，胁下有水气草----下利日数十行2020/2/29伤寒论30治法：同点----和中消痞异点：夏----降逆止呕姜----散水消滞草----补中止利方药：同点----芩连、姜夏、参枣草异点：夏----同上姜----减干姜，加生姜草----重用甘草2020/2/29伤寒论31痰气痞证（旋复代赭汤证）(原文161/P163)伤寒治疗经过：发汗，若吐若下----误用吐下祛邪之法解后----表解，但中虚失运，痰饮内生证：心下痞硬功---痰聚心下，痞闷硬胀噫气不除----肝胃气逆治：旋复代赭汤----益气和中，平肝降逆2020/2/29伤寒论32水痞证（五苓散证）（原文156/P165）病有原因：本以下之----太阳病误下，致邪气入里症状：心下痞治疗经过：泻心汤，痞不解推断：非是真痞审证：心下痞满：水蓄下焦，波及中焦，气机痞塞小便不利：膀胱气化失司，水气不行口渴干燥心烦-----饮停于内，气不化津，津液不布治疗：五苓散主之----化气行水，从本论治2020/2/29伤寒论33赤石脂禹余粮汤证（下焦滑脱痞证）（原文159/P166）伤寒治疗经过：服汤药---误用攻下，阳伤邪陷症状：利不止，心下痞硬----下后损伤脾胃，寒热错杂于中，升降失常治法：寒温并用，补中消痞-----甘草泻心汤服后反应：下利仍不止----病重药轻正治：加大剂量，继续服用误治：医者误认邪实，投以泻下-----里阳更伤，关门不固-----利不止治当：涩滑固脱----赤石脂禹余粮汤（续后）2020/2/29伤寒论34误治：温中散寒----投以理中汤药后：利益甚辨证：理中者，理中焦，此利在下焦----理中汤为补中之剂，此利为下焦失固，药证不符。治法：收涩固脱方药：赤石脂禹余粮汤若服后仍不止：水湿偏渗大肠治法：利小便实大便---五苓散化裁（续前）九．火逆证2020/2/29伤寒论36火疗法：熨背、火劫发汗、火熏、灸法、烧针、温针1．邪扰乱神明：烦躁、惊狂（心主火，主神明）2．邪火扰乱气机：腹满或小便难、腰以下重而痹，奔豚3．热郁胃肠：腹满便秘，谵语、但头汗出（燥金）4．热入血分：衄、吐、便血或发黄（热甚动血）5．热毒上炎：口干、咽燥咽烂（火性炎上）6．热邪灼伤阴津：口干、小便难、身体枯燥（火灼津）火逆变证：十、欲愈候2020/2/29伤寒论38凡病，阴阳自和者可自愈。(原文58/P171)凡病若汗若吐若下----误用，或不循其法若亡血-----吐衄、崩漏、便血、金创阴阳自和-----气血调和，阴平阳秘必自愈-----有自愈机转。亡津液2020/2/29伤寒论39“阴阳自和”乃中医治病的宗旨或通过机体自我调节，或借助药物和其他疗法。阴阳自和----常态（生理）阴阳失和---病态（病理）调和阴阳---治疗平衡观2020/2/29伤寒论40误治津伤，阴阳自和而愈的具体例证（原文59/P171）病因：大下//复汗----汗下倒施伤津证：小便不利----重伤津液，膀胱涸竭治禁：勿治之----勿用利小便之法机转：得小便利----阴气渐回，津液自生必自愈----津液恢复，小便通利则愈。2020/2/29伤寒论41归纳58、59条基本思想（变证的治则）：平衡阴阳审证求因，审因论治重视机体的自我调节功能。2020/2/29伤寒论42太阳病汗下失序而致冒的治法（原文93/P171）太阳病初治：先下之，而复发汗----表里俱虚证状：其人致冒----邪气乘虚而入，郁阳不伸机转：冒家汗出自愈-----冒愈表和里未和（大便燥结）----然后复下之--