人工气道集束化护理.解析

人工气道集束化护理何谓人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。指运用循证护理,将目前已证实有效的一系列护理措施集合在一起,使患者在住院期间得到最好护理的方法何谓集束化护理？内容1：人工气道气道固定经口气管插管的固定(多种方法）常用方法：胶布固定法经口插管需要1-2个牙垫，选择的牙垫要有一定的长度和硬度人工气道的固定(Securingartificialairway)（口腔护理时）二人操作，先从门齿测量插管外露长度并做标记用1条1.5cm宽约15cm长的稠胶布先将插管与牙垫固定一起两条1.5cm宽约30cm长的稠胶布分别交叉固定在患者面颊部（皮肤保护膜）固定方法注意事项操作前，测量气囊压力操作前后，检查气管导管深度和外露长度，.躁动者给予适当约束或应用镇静剂更换胶布固定部位，避免皮肤损伤，采取皮肤保护措施调整呼吸机管路的长度和位置，保持头颈部与气管导管活动的一致性提醒：评估插管深度、记录胶布浸湿情况存在口腔护理、更换固定时2人操作气囊管理气囊压力监测时机及方法？气囊压力过高过低引起的并发症？理想的气囊压力及影响因素？人工气道气囊的作用？内容2：气囊管理气管解剖主气管直径成人：1.6-2.0ｃｍ儿童：0.6-1.0ｃｍ气囊的作用高容低压气囊低容高压气囊(highpressurelowvolumecuffs)(largevolumelowpressurecuff)气囊的作用密闭固定气道保证潮气量的供给防止口腔和胃内容物的误吸气囊的作用理想的气囊压力——既要阻断气囊与气管壁间的漏气，又可防止气囊对气管黏膜的压迫性损伤，即为保持有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，相应的气囊容积为最小封闭容积（MOV）2006年机械通气临床应用指南指出高容低压气囊压力在25～30cmH2O时既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘，以及拔管后气管狭窄等并发症气囊压力应25cmH2O或保持在18.4-22.1cmH2O才能将气管黏膜的压力性损伤减小到最低范围理想的气囊压力及影响因素不同体位时气囊压力不同压力由低到高依次为：半卧位→平卧位→左侧卧位→右侧卧位半卧位时压力最小为（23.0±7.6）cmH2O右侧卧位时压力最高为（28.0±9.9）cmH2O不同体位时气囊压力为什么不同？平卧位时气囊对气管后壁产生的压力较大左侧卧位时对气管左侧壁产生的压力较大右侧卧位时对气管右侧壁产生的压力较大半卧位时气囊对气管壁表面压力相对较小且呈相对均匀分布，所测气囊压力最小吞咽反射对气囊压力影响首次气囊校准4h后有吞咽反射的患者气囊压力明显低于无吞咽反射的患者机理：无吞咽反射时气囊压力保持常压，保持漏气处于低水平状态，吞咽时气囊压力相对增高，导致漏气速度较常压时加快气管粘膜缺血性损伤甚至坏死气管狭窄、穿孔，发生气管食管瘘气囊压力过高过低的并发症气囊压力过高并发症当气囊内压超过30cmH2O时气管黏膜血流开始减少，达40cmH2O时可导致气管黏膜的缺血性损伤气囊压力过高并发症当气管导管气囊内压达50.4cmH2O，15min后气管粘膜可出现明显损伤，部分基膜剥离压力达100cmH2O，15min内基膜开始分离气囊压力过高并发症正常气管粘膜气管粘膜溃疡气囊压力过高气囊压力过高气管食管瘘(tracheoesophagealfistula,TEF)的表现：进食呛咳剧烈胸痛呼吸困难肺部感染吸痰吸出鼻饲样物质气管后壁的膜性结构缺少前侧壁软骨结构的支撑，压迫后易出现黏膜损伤，发生人工气道最严重的并发症——气管食管瘘气囊压力不足的并发症误吸，引起吸入性肺炎气囊压力＜20cmH2O时，呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率显著增高气道漏气,潮气量损失常规气囊压力至少每四小时测量并校正一次进食前监测气囊压力常规的Q4h测量气囊压力能满足临床需要吗气囊压力监测时机及方法目前有研究：气囊压力应适时监测，而非定时气囊压力测定一般常用的方法有：手捏气囊感觉法最小闭合技术气囊压力表测量法气囊监测方法最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出方法：注气听漏气声再抽气(0.25-0.5ml)再听漏气声再注气(0.25－0.5ml)听不到漏气声为止最小闭合技术利用气囊测压表可以科学的为机械通气病人气囊充气、放气，保证了护理工作的准确性气囊压力表测压气囊测压表使用注意事项充气时轻捏充气手柄，以防气囊压力过大放气时轻按放气阀，以防气囊放气过多气囊监测注意事项定时监测气囊压力气囊充气要缓慢对于低血压或休克病人则应该相应减少气囊压力，保证局部组织血供病人咳嗽时、气道痉挛时不要测压反复吸痰后应测压（100例临床观察发现，吸痰前后气囊压力差值为(3.69±3.54)cmH2O）气囊压力的大小与气道吸气峰压二者之间呈直线正相关。在吸气峰压超过30cmH2O时,应该对气囊压力进行测量。气囊监测注意事项患者出现烦躁不安、心率加快、血氧饱和度下降、呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时，应重新检查气囊压力呼吸机持续低压报警，在气管插管处可听到漏气声或者用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂，立即通知值班医师进行处理指南推荐有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，又不损伤声带经鼻置1根引流管于气囊上部，每30～60min冲洗抽吸1次，需注意的是冲洗前一定要调节气囊压力，防止误吸中华医学会重症医学分会．机械通气临床应用指南(2006).中国危重病急救医学，2007，19(2):66．内容3：人工气道湿化artificialairwayhumidification痰液稀薄吸不净痰液粘稠吸不出保持呼吸道的湿度和温度稀释呼吸道分泌物，易于吸引人工气道湿化的目的湿化方法加热湿化器雾化吸入气道内滴入人工鼻温度设置32-37℃（以维持支气管纤毛运动的最佳状态）相对湿度95%-100%湿化液无菌蒸馏水或无菌注射用水湿化量24小时不少于250ml加热湿化器使用加热湿化器的注意事项患者吸入气体温度不能超过40度（加热导丝）湿化罐内及时加水，加至湿化罐上标刻线上下方法：适时滴入、持续气道滴入湿化液：0.45%氯化钠、2%碳酸氢钠时机：在吸痰前抽吸2—5ml液体，于病人吸气时注入气道气管内滴入2%碳酸氢钠pH为8.0，渗透压相当于3.2%NaCl溶液，为高渗液，高渗液可增加气道内水分，从而稀释痰液，同时对水肿的气道壁亦有一定的脱水收敛作用。碳酸氢钠为碱式盐，有侵蚀作用，可软化溶解痰痂1.25%碳酸氢钠具有皂化功能气管内滴入输液管滴入法：与静脉输液大致相同，气管插管患者置入长度约15-18cm，气管切开患者置入长度约5-8cm，并用胶布将其固定，以0.2-0.4ml/min的速度持续滴入湿化液微量泵推注法:痰量少且稀薄的患者，速度可调至4-8ml/h；对于痰量多且稠的患者速度为8-20ml/h根据痰液黏稠度决定滴速和湿化量湿化液总量为200-300ｍL/d气管内滴入人工鼻人工鼻又称温-湿交换过滤器，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置它模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中的热和水汽收集并保留下来，吸气时气体经过人工鼻，以温热、湿化的状态带入气道内，保证气道获得有效、适当的湿化人工鼻更换国内的大多数文献建议应24h及时更换国外文献报道，人工鼻24h与每周更换在湿化效果、呼吸机相关性肺炎的发生率、痰痂发生率、通气时间、ICU住院时间等方面无差异BransonRD.Theventilatorcircuitandventilatorassociatedpneumonia[J].RespirCare,2005,50(6):774-785.分泌物吸引管病人湿化满意稀薄顺利通过安静，呼吸道通畅湿化不足粘稠吸引困难呼吸困难紫绀加重湿化过渡过分稀薄频繁吸引痰鸣音多紫绀加重人工气道湿化的标准注意事项保证呼吸机湿化装置温度在合适的范围之内;及时倾倒管道内积水;定期更换人工鼻，若被痰液污染随时更换;气道分泌物多且粘稠、脱水、低温或肺部疾病引起的分泌物潴留患者应慎用人工鼻；不建议常规使用气道内滴注湿化液;恒温湿化器、雾化装置、呼吸机管路等应严格消毒。吸痰的意义清除大气道分泌物，防止分泌物坠积保持呼吸道通畅，减少小气道阻力防止分泌物干结、脱落而阻塞气道留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性内容4：分泌物吸引(suction)病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度(SpO2)下降、改变体位、雾化治疗、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数、鼻饲前吸痰时机掌握了吗？适时吸痰听诊位置五个点：胸骨上窝、两侧锁骨中线第二肋间、两侧腋下七个点：两侧锁骨中线第六肋间吸痰指征正常听力距病人50cm左右听痰鸣音呼吸机高压报警听诊有痰鸣音（使用听诊器放置胸骨上窝听到痰鸣音，听诊闻及肺部有湿啰音，有研究显示肺部听诊痰鸣音时是机械通气患者最佳的吸痰时机）患者要求吸痰等吸痰方式密闭式吸痰：能明显降低呼吸道感染发生开放式吸痰半开放式吸痰吸痰压力机械通气病人护理中，安全有效吸痰的负压范围是16-40kpa美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南,提到成人适合的负压范围是13.3kPa-20.0kPa吸痰用物准备负压吸引装置一次性吸痰管内置无菌手套生理盐水一瓶（吸痰管外径不超过气管插管或气管切开套管内径的1/2，有利于空气进入肺内，预防过度负压导致的肺不张）吸痰注意事项吸痰前后应吸入100%氧气2－3分钟，可避免发生低氧血症每次吸痰要小于15s不可在气管内反复上下抽吸，以免损伤气管黏膜吸痰时坚持由内向外的原则,先吸气管内分泌物,然后再吸鼻、口腔内的分泌物吸痰时应严格无菌操作痰管一次性使用痰液粘稠时，在吸痰前给2%碳酸氢钠2－5ml滴注，待几次通气后立即吸痰吸痰管插入气道深度吸痰注意事项Ⅰ度白稀痰提示感染较轻，如量过多，提示气管滴药过度，可适当减少气管内滴药的量及次数，并在每次吸痰时充分吸净。Ⅱ度黄色黏痰提示有较明显的感染，加强抗感染，白黏痰可能与湿化不足有关，需加强雾化及气管内滴药后吸痰，避免痰痂堵塞气道。Ⅲ度黄脓痰提示有严重感染，需抗感染治疗或已采用的抗感染治疗无效需调整治疗方案，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。吸痰不当的后果气道粘膜损伤肺不张加重缺氧心律失常：与吸痰不及时导致通气量降低甚至窒息、吸引负压过大、吸痰管插入过深有关;深部大负压吸引可致肺内瞬间低压，使回心血量增多，加重心脏负担，引起心律失常支气管哮喘患者,可能诱发支气管痉挛：主要是吸痰管对气管黏膜直接刺激，引起迷走神经兴奋，巨噬细胞释放炎性介质导致气道痉挛有关•留置吸痰管后,病人声门不能完全闭合,上呼吸道分泌物易坠入气道,所以必须保持口腔清洁，及时清除上呼吸道分泌物，每日给予口腔护理2次。•嘱病人进食糊状饮食，放慢进食速度,防止误咽关于留置吸痰管使用口咽通气管由于吸痰是通过口咽管腔进行的，避免了经口吸痰时对口腔黏膜的损伤及由此引起的患者不适借助口咽管吸痰是在开放气道下进行的，保证了吸痰措施及时有效气囊上分泌物吸引评估后充分吸尽口、鼻腔及气管内分泌物2人配合，在患者呼气初挤压简易呼吸器的同时将气囊放气使用较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留的分泌物“冲”到口咽部，于呼气末将气囊充气立即清除口鼻腔内分泌物接机，吸纯氧2分钟使用有气囊上分泌物引流功能气管导管时，应用适宜负压持续或间断进行分泌物清除注意事项挤压简易呼吸器及气囊充气、放气的时机正确反复操作时，可让患者休息2-5分钟，酌情予以吸氧1991-2010年7篇随机对照研究1647例患者入组，声门下吸引，能降低VAP的发生率，对死亡率未降低内容5：预防肺部感染通气机相关性肺炎（ventilator-