原发性肝癌(第八版 八年版制第2版)

原发性肝癌Primarylivercancer，PLC概述我国，死亡率占肿瘤死亡率第2位可发生在任何年龄，40-50岁多见，男性多于女性，东南沿海病因不明，与以下因素相关：病毒性肝炎：HBV（多见）、HCV肝硬化：肝细胞癌合并肝硬化多见黄曲霉素，亚硝胺类环境污染，尤其水污染肝寄生虫、酒精、遗传因素等分类大体病理形态分：巨块型、结节型、迷漫型大小分：微小肝癌直径≤2cm、小肝癌2＜直径≤5cm、大肝癌5＜直径≤10cm、大肝癌直径＞10cm病理组织分：干细胞癌（HCC，占90%以上，91.5%）、胆管细胞癌(5.5%)、混合型(3.0%)生长方式：浸润型、膨胀型、浸润膨胀混合型、弥散型癌细胞分化程度分：I级高分化，II、III级中分化，IV级低分化转移方式血行转移：肝内转移---最多见（侵犯门静脉分支形成癌栓）肝外转移：肺（最多见）、骨、肾、肾上腺、脑等淋巴转移：较少见肝门淋巴结、胰周、腹膜后、主动脉旁、锁骨上淋巴结。直接侵犯：结肠、胃、膈肌、胰腺等。种植转移：腹膜转移、血性腹水、女性卵巢等。临床表现早期无症状，发现症状一般中晚期临床表现1、肝区疼痛：持续性钝痛、胀痛或隐痛）肝包膜张力增大导致）累及横膈—肩部牵涉痛（右侧多见）肿瘤坏死、破裂—出血—急腹症，甚至休克门静脉或肝静脉癌栓—常有腹胀、腹泻、顽固性腹水，黄疸等2、消化道症状和全身症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等。恶病质。3、发热：多37.5~38℃，个别达39℃以上，呈弛张热，抗生素无效，吲哚美辛可退热。4、癌旁表现：多为特征性生化改变，先于癌症局部症状出现。常见：低血糖、红细胞增多症、高钙血症、高胆固醇血症；皮肤卟啉症、女性化、类癌综合征、肥大性骨关节病、高血压和甲亢等。5、其他：转移病灶导致症状诊断及标准体征①肝大：中晚期肝癌最常见体征。呈不对称性肿大，表面明显结节诶，质硬压痛，可随呼吸移动。②黄疸：多见于迷漫型肝癌或胆管细胞癌。肿瘤侵犯肝内主要胆管，或肝门外转移淋巴结压迫胆管。癌肿破入肝内较大胆管。癌肿广泛破坏肝导致肝细胞性黄疸。③腹水：草黄色或血性。腹膜受浸润，门静脉受压，门静脉或肝静脉内癌栓形成，合并肝硬化等。④合并肝硬化者：肝掌、蜘蛛痣、脾大、男性乳房发育、腹壁静脉曲张、食管胃底静脉曲张等。实验室检查AFP血液酶学及其他肿瘤标记物检查影像学检查1、超声：最常用，筛查准确率90%左右，直径1cm左右微小癌2、CT：分辨率高，准确率90%以上3、MRI：对良恶性肿瘤，尤其与血管瘤鉴别优于CT；可行肝静脉、门静脉、胆道重建成像，发现癌栓4、选择性肝动脉造影：准确率95%左右，直径0.5cm；有创5、超声引导下肝穿刺针吸细胞学检查：确诊方法，存在假阴性，导致肿瘤破裂、出血、针道扩散6、腔镜探查：肿瘤位于表面，探查并据情况采取治疗7、X线：右侧膈肌抬高、运动受限或局部隆起。胃或结肠肝区被推压。食管胃底静脉曲张。肺、骨转移灶等。鉴别诊断肝硬化继发性肝癌肝良性肿瘤肝脓肿肝棘球蚴病肝毗邻器官肿瘤并发症和转归1、癌结节破裂出血：发生率高（有报14%）2、上消化道出血：合并肝硬化或门静脉癌栓致门脉高压—食管胃底静脉曲张。3、其他：肝衰竭。并发感染。胸水（右侧多见）。血性腹水。肝外转移症状。治疗关键：早期诊断，早期采用手术切除为主的综合治疗一、手术治疗：部分肝切除+肝移植部分肝切除：首选+最有效方案肝癌切除5年生存率30-50%小肝癌切除5年生存率约75%微小肝癌切除5年生存率高达90%腹腔镜、开腹手术适应症1、病人一般情况①较好，无重要脏器器质性病变；②肝功正常或仅有轻度损害，肝功分级属A级；或肝功B级，经短期护肝治疗恢复A级；③肝外无广泛转移性肿瘤。手术适应症2、根治性肝切除：①单发的微小肝癌和小肝癌；②单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，肿瘤包膜完整，周围界限清楚，受肿瘤破坏肝组织少于30%；③多发肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限于肝的一段或一叶。手术适应症3、姑息性肝切除：①3-5个多发肿瘤，局限于2-3个肝段或半肝，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上；如肿瘤分散，分别作局限性切除；②半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上；③位于肝中央区（肝中叶，或IV、V、VI、VIII段）的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上；④I或III段的大肝癌或巨大肝癌；⑤肝门部有淋巴结转移者，如原发肿瘤可切除，应做肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后放疗；⑥周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除；远处脏器单发转移性肿瘤，可同时做原发性肝癌切除+转移瘤切除术手术适应症（姑息性切除？）4、肝癌合并单管癌栓、门静脉癌栓、腔静脉癌栓：癌栓形成时间不长，病人一般情况允许，原发肿瘤较局限，应积极手术，切除肿瘤+取出癌栓。5、伴有脾亢和食管胃底静脉曲张者，切除肿瘤同时切除脾，重度曲张者作断流术。手术适应症肝移植适应症：肝功能C级的小肝癌病例国际用米兰标准：1个肿瘤＜5cm；2~3个肿瘤，直径均＜3cm，无血管侵犯或肝外转移。二、肿瘤消融简便、创伤小适应症：①不宜手术或不需要手术的肝癌；②术中或术后用于治疗转移、复发瘤。三、放疗适应症：一般情况较好，不伴严重肝硬化，无黄疸、腹水，无脾亢和食管静脉曲张，肿瘤较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者，可采用放疗为主的综合治理。四、经肝动脉和/或门静脉区域化疗或经肝动脉化疗栓塞（TACE）适应症：不可切除的肝癌或肝癌切除术后辅助治疗。一些不适应一期手术切除的大或巨大肝癌，经此治疗后肿瘤缩小，部分病人可获得手术切除机会。常用药物：氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、卡铂、表柔比星、多柔比星等；碘化油为栓塞剂。原则上肝癌不做全身化疗。？？？五、全身药物治疗包括生物和分子靶向药物治疗（多吉美）及中医中药治疗。免疫治疗：免疫核糖核酸、胸腺肽、干扰素、IL-2等。复发肝癌的治疗5年内50-70%病人转移、复发定期随诊：B超、AFP治疗：①TACE、微波。射频、冷冻、无水乙醇注射等；②一般情况良好、肝功正常，病灶局限，可再次手术。肝癌破裂出血的治疗①全身情况较好、病变局限，技术条件具备，急诊行肝切除治疗。②病情重，条件不允许，术中行肝动脉结扎或栓塞术，同时作射频或微波治疗；情况差者只做填塞止血，尽快结束手术。③出血量少，血压、脉搏等生命体征尚稳定，估计肿瘤不能切除者，严密观察下输血、不也，条件允许行TACE。肝功能分级（Child-Pugh分级）项目异常程度得分123血清胆红素（mmol/L）＜34.234.2~51.3＞51.3血浆清蛋白（g/L）＞3528~35＜28凝血酶原延长时间（S）（凝血酶原比率%）1~3（＞50）4~6（30~50）＞6（＜30）腹水无少量，易控制中等量，难控制肝性脑病无轻度中度以上总分5~6分者肝功能良好（A级），7~9分中等（B级），10分以上肝功能差（C级）肝脏解剖肝癌分级与分期诊疗思路